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가족 치료 모델

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내면가족체계[IFS] 치료 모델(원서/번역서: [해외]Internal Family Systems Skills Training Manual (Paperback)) | Frank G. Anderson | 학지사 – 교보문고

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가족치료모델의 특징 종류와 특징, 주요개념

따뜻겨울

1. 다양한 가족치료기법의 특징과 주요 개념

1) 보웬의 다세대 가족치료

다세대 가족치료는 현재의 가족문제가 원가족의 미해결된 문제를 반영한다고 보고 다세대 분석을 통해 현재 가족문제를 파악하고, 치료방법으로서가 아니라 치료의 근원으로서 가족에 전념, 치료기법보다는 이론에 더 많은 관심을 두며, 가족으로부터 자신을 얼마나 독립시킬 수 있는 정도인 분화에 대해 관심을 가지고, 인간을 움직이게 하고 생존을 가능하게 하는 가장 기본적인 힘인 정서모델에 기초하여, 어머니와 자녀 간 공생관계는 분화되지 않은 가족자아집합체를 더 강화, 융합하여 가족의 기능을 역기능적으로 만든다고 보았다. 관련된 주요 개념은 자아분화, 삼각관계, 핵가족 정서체계, 가족투사과정, 다세대 전수과정이 있다.

치료목표는 불안감소, 자아분화, 탈삼각관계이며, 치료기법에는 질문하기, 가계도 그리기, 탈 삼각관계화, 교육, 내 입장 표현하기(I-position), 코칭 등이 사용된다.

2) 전략적 가족치료

가족의 문제는 가족전체의 역기능적 상호작용 과정과 위계 때문에 발생한다고 보는 관점으로, 가족의 반복적인 역기능적 행동에 직접적으로 개입하여 변화를 유도하는 접근으로, 간결한 기법과 단기적이며 효율적인 개입이 특징이다.

전략적 가족치료는 MRI의 상호작용 모델과 헤일리의 전략적 구조주의 모델, 밀란의 체계적 모델에 대한 이해가 선행되어야 한다. MRI의 상호작용 모델에서는 의사소통, 피드백 고리, 가족항상성, 가족규칙, 이중구속 등에 대해, 헤일리의 전략적 구조주의 모델에서는 권력과 위계, 밀란의 체계적 모델에서는 가족게임의 원리와 개념이 개입된다.

치료과정은 문제정의, 목표설정(구체적이고 행동적인 언어), 치료적 개입의 3단계 구조화된 방식으로 진행한다. 이때 사용하는 상세한 치료 기법은 내담자에게 증상 행동을 자발적으로 계속하도록 격려하는 지시를 내리거나 과제를 제시하는 증상처방, 증상이 나타날 때마다 그 증상을 유지하기 위해서는 내담자가 더 수행하기 힘들고 괴로워하는 일을 수행하도록 지시하는 시련기법, 환상, 유머, 놀이에 기초하여 치료에 대한 내담자의 저항을 극복하는 데 도움을 제공하는 위장기법, 가족이 노출하기 힘들거나 꺼리는 주제를 다룰 때 비유나 이야기를 통해 표현하는 은유기법, 각 가족구성원에게 돌아가면서 가족 상호작용이나 가족관계에 대해 이야기하게 하는 순환질문, 문제를 지속시키는 가족의 행동을 재구성하는 방법으로서 주로 부정적인 증상 행동의 동기를 긍정적으로 해석해 주는 긍정적 의미부여가 있다.

3) 미뉴친(Minuchin)의 구조적 가족치료

가족 간 상호작용에서 반복되어 나타나는 패턴화된 규칙성이나 구조를 파악하여 가족의 구조를 변화시켜 나가도록 이끄는 접근방법으로 과거와 현재 시점 모두 중요시하지만, 가족의 현재 구조는 과거 유형에서 비롯되었다고 보고, 과거보다는 현재를 치료하고자 한다. 주요 개념은 하위체계, 경계선, 경계선의 특성에 따른 역기능 등으로 설명하고 있다.

구체적인 치료에 들어가기에 앞서 ‘가족지도’를 그려가는 것이 중요하다. 치료방법으로는 합류기법(참여), 가족구조 이해 기법(실연), 가족구조 변화기법(불균형)을 사용한다. 합류기법은 치료자가 가족을 이해하고 가족의 스타일에 맞추고 가족구조를 변화시킬 수 있는 행동을 하는 것으로 적응하기, 추적하기, 모방하기의 합류기술을 활용한다. 가족구조 이해 기법에서는 실연화, 의사소통 재연 및 공간적 활용을, 가족구조 변화기법에는 재구조화, 세대 간의 경계 지지하기, 하위체계와 동맹 맺기, 집중화, 강점을 이용한다.

4) 사티어(Satir)의 경험적 가족치료

인본주의에 기반을 두고 있어 개인의 인간관계 뿐 아니라 치료자와 내담자의 관계에서도 평등성과 동등성을 강조하고, 변화하면서 성장할 수 있는 인간의 능력에 집중한다. 이런 점 때문에 인간의 잠재력, 역량에 대한 긍정적인 관점과 성장 지향적 모델의 성격을 지닌다. 치료의 주요 목표는 스스로 선택할 수 있게 하며, 성숙, 자아존중감, 가족규칙, 역기능적 가족, 의사소통이 주요 개념으로 활용된다.

치료목표는 역기능적 상호작용을 바꾸고, 경직된 규칙이나 모호한 규칙을 현실에 맞는 지침으로 새롭게 만들며, 가족구성원의 성숙정도를 향상시키는 것이다. 이때 쓰이는 치료기법은 가족체계를 지배하는 규칙을 변화시키며, 역기능적 의사소통 유형에 초점을 두고 가족구성원의 대화를 촉진시켜 효과적으로 대화하는 모델을 제시하기 위해 빙산치료, 원가족 삼인군 치료, 가족조각 기법 등을 사용한다.

원가족지도 기법은 가족의 역동성과 대인관계를 이해하고 평가할 수 있는데, 치료대상을 ‘스타(star)’라 칭하고, 가족관계 내 주된 상호작용 유형을 파악하여 표시한다. 조각하기 기법은 가족구성원들이 가족관계를 새롭게 인식할 수 있는 기법으로 감정을 행동으로 옮기는 것이고, 가족재구성 기법은 치료자가 내담자를 돕기 위해 가족에 개입하는 것으로 내담자 원가족의 심리적·상황적·역사적 맥락을 재현시켜서 내담자가 과거에 경험했던 지각과 감정, 이루지 못했던 기대와 열망을 다룬다. 새로운 의사소통 규칙 기법은 의사소통을 위한 새로운 규칙을 세워 가족이 대화할 대상을 지정하게 하고 이후에 그 당사자의 반응을 요구하는 것이고, 의사소통 게임 기법은 대화를 효과적으로 진행하기 위해서 의사소통게임을 하도록 만드는 것이다.

5) 인지행동적 가족치료

이 치료 기법은 가족치료에 행동치료의 이론과 실제적 기법을 적용한 것으로 행동주의 치료의 기본전제는 ‘행동은 결과에 의해 유지 된다’는 것이다. 인지행동주의는 관계를 힘들게 만드는 준거틀을 어린 시절에 우리가 가족과 함께 성장하면서 배운 결과로 보며, 행동주의 치료의 기본 원리에는 고전적 조건화(조건적 자극은 무조건 반응과 동일한 반응을 유도), 조작적 조건화(아동의 어떤 행동이 강화를 받게 되면, 그 행동이 다시 발생할 확률이 높아지고, 어떤 행동이 처벌을 받게 되면, 그 행동이 다시 발생할 확률이 감소), 정적 강화(바람직한 행동을 했을 때 지지나 보상을 주어 바람직한 행동의 빈도나 강 도를 증가시키는 것), 부적 강화(어떤 반응 또는 행동에 대하여 주어지던 부정적 자극을 제거함으로써 바람직한 행동의 빈도나 강도를 증가시키는 것), 처벌(혐오 자극을 제시하거나 유쾌한 보상을 제거하여 특정한 행동을 한 후에 그 행동이 일어날 가능성을 감소), 소멸(강화물이 더 이상 나오지 않게 될 때 행동의 빈도가 감소하는 현상), 모델링(모델의 행동을 관찰하고 유사한 상황에서 모델과 비슷하게 행동하는 것), 자동적 사고(‘자의적 추론’에 근거한 것으로 핵심신념에 의해 형성된 준거 틀에 따라 내린 왜곡된 결론)가 있다.

치료목표는 현재의 증상을 완화시키기 위한 특별한 행동유형을 수정하는 것이고, 인지행동적 가족치료의 주된 치료영역으로 부모자녀 또는 부부 간의 상호작용의 변화에 대해 관심을 두고 있어 부모교육 및 훈련, 부부치료에 기법을 사용한다.

부모교육 및 훈련에서 사용하는 구체적인 치료기법은 타임아웃(time-out), 행동조형, 체계적 둔감화, 토큰경제, 유관계약, 프리맥 원리이다. 부부치료에서는 의사소통 훈련, 문제해결 훈련, 유관계약, 긍정적 행동의 교환, 자기주장 훈련, 혐오기법, 포화, 체계적 둔감화 등의 기법이 사용된다.

6) 해결중심 가족치료

드 세이저, 김인수에 의해 발전된 모델로 문제를 해결하는 것이 근본원인을 이해하는 것보다 더 중요하다고 여기고 있어 목적 지향적 모델이라고 불릴 정도로 치료목적을 강조하고 있다.

치료의 초점을 문제 중심에서 해결 중심으로 전환하고, 과거보다 현재와 미래를 중시하며, 내담자가 자신에게 이익이 되는 것을 선택할 수 있는 능력이 있다고 가정한다. 인간에 대해 긍정적 시각을 갖고 있으며, 인간의 부족한 점 보다는 장점과 능력을 강조, 치료자가 아니라 내담자 또는 가족 스스로 해결방법을 수립한다는 것을 전제로 한다. 한 부분의 변화는 전체 체계의 변화를 가져온다는 체계론적 입장을 지지하며, 치료자는 내담자 가족이 현재 가지고 있는 불만에 집중한다.

치료자는 먼저 가족과 치료자의 관계유형을 방문형, 불평형, 고객형으로 파악한 후 핵심기법인 해결지향적 여러 질문기법(상담 전 변화에 관한 질문, 예외질문, 기적질문, 척도질문, 대처질문, 관계질문, 메시지 전달하기)을 행하고, 해결 중심적 개입을 진행한다.

7) 이야기치료

마이클 화이트, 다니엘 엡스턴에 의해 1970년대 이후부터 시도된 기법으로 우리나라에 도입된 것은 2000년대 이후이며, 삶을 이야기로 보는 관점을 취한다. 해결중심 단기치료나 협력적 언어체계 모델 등과 함께 포스트모더니즘, 사회구성주의의 영향을 받은 후기 가족치료 모델로 각광받고 있다.

이 기법은 정체성이 개인에게 부정적인 영향을 미치는 경우 치료과정 속에서의 ‘해체’를 통해 그 억압적 영향을 약화시키는 것이 핵심이라고 본다. 그래서 상담자는 내담자로 하여금 스스로 대안적 이야기를 구축해 나갈 수 있도록 돕는 것이 이야기치료 과정의 핵심이다. 즉 치료자를 우위에 두는 것이 아니라 상담에 찾아온 내담자의 경험과 관점을 더 우선시하고, 인간이 이야기를 통해 자기 삶에서 일어나는 사건들에 의미를 붙이고 해석하는 존재라고 보게 한다.

치료는 단기적 목표로 내담자 가족이 호소하는 문제를 감소시키는 것이고, 궁극적 목표는 내담자 가족 스스로 자신들이 선호하는 방향으로 자기 가족의 이야기를 써나갈 수 있게 하는 것이다.

치료기법은 문제의 해체→ 독특한 결과의 해체→ 대안적 이야기의 구축(재저작과 스캐폴딩)→ 대안적 정체성의 구축의 順으로 펼쳐간다. 문제의 해체는 가족의 문제 이야기를 경청한 후 문제를 사람으로부터 분리, 문제의 영향력을 탐색, 문제의 영향력을 평가, 평가를 정당화하는 과정이다. 이때 문제를 사람으로부터 분리하는 것은 ‘외재화’로서 문제를 내담자로부터 분리, 내담자와 함께 문제에 명명, 의인화 하는 작업을 수행하는 것이다. 재저작은 내담자의 변화를 유발하는 작업으로 내담자의 삶의 이야기를 다시 쓰는 것이고, 자신의 관심 밖에 있던 삶의 사건이나 행동을 새롭게 조망하고 자신이 지향하는 바를 새롭게 인식해 가게 하는 것은 거푸집짓기와 유사하다하여 스캐폴딩이라 불린다. 대안적 정체성의 구축과정에서는 내담자가 자신이 선호하는 삶의 이야기를 외부증인으로 구성된 청중 앞에서 전개함으로써 사회적으로 인정받는 경험을 갖도록 하는 정의예식이 포함된다.

가족치료 모델 6가지

가족치료 모델 6가지

미누친의 구조적 가족치료

미누친은 많은 아이들을 만나다보니 비행청소년의 문제들은 아이들을 둘러싼 가족의 문제이고 이 아이가 살고 있는 맥락에서 이야기 해야한다고 생각해서 구조적 치료를 만들게 되었습니다. 가족의 문제를 무엇으로 보냐면 가족구조의 역기능!

가족구조가 역기능적이기 때문에 가족에게 문제가 발생한다고 보았습니다. (ex 가족이 지나치게 밀착되어있거나 경계가 불분명하거나 가족구성원들간의 관계가 너무 유리되어있거나 가족 부모와 의 관계가 너무 불균형 되어있어서 문제가 생긴다고 보았음.)

?가족 구조의 불균형, 역기능적인 가족 구조 ?

미누친의 주요기법

역기능적인 가족구조를 해결하기 위해서는 사회복지사가 다음과 같은 방법을 이용하여 개입을 하여야하는데요. 특히 합류하기는 라포형성을 위해서 초기에 사용하는 것입니다.

실연(enactment) : 영어를 그대로 해석해보면 행동을 하게 하는 것입니다! 낭비벽이 너무 심한 남편 때문에 부인이 불만을 많아 계속 부부 싸움이 일어나고 있다. 사회복지사가 ‘ 3개월 간 각자의 필요 때문에 돈이 얼마인지 지금 서로 부부간에 대화를 한번 나눠보시죠?’ > 역기능적 가족 구성원간의 상호작용을 서로 해보게 하는 것이다. 사회복지사 앞에서! 직접 한번 대화를 나눠보세요! 상호작용을 면담 상황에서 하게 하는 것입니다.

사회복지사가 실제로 어떻게 상호작용을 하는 지 확인할 수 있으며 역기능적 상호작용을 교정할 수 있다.!!

합류하기 : 사회복지실천시간에 클라이언트와 신뢰롭고 친밀한 관계를 형성하는 것을 라포 형성 하는 것이라하는데 가족 치료도 마찬가지로 사회복지사가 이 클라이언트 가족을 문제가 있고 역기능적이고 병리적으로 생각을 해서 이 가족을 대한다면 가족은 거부감이 들고 사회복지사를 경계하게 됩니다.

우리가족을 문제 투성이 가족으로 보는 것에 대해서 기분도 좋지 않으며 원조과정에 깊게 참여하려고 하지 않음. 라포를 형성하면서 친밀하게 하기 위한것이 합류하기임입니다.

치료자가 가족과 인간적인 관여를 하는 것 가족의 현실상황에 들어가 함께 겪는것 ex 아동청소년에게 개입하는 사회복지사인 경우 이왕이면 아이들이 쓰는 은어와 함께 써주거나 아이들과 비슷하게 옷을 입는 거나 가족대상사회복지실천 사회복지사가 가족의 상호작용으로 들어가는 것입니다. (가족이 자주 쓰는 언어를 사용, 행동을 병리적으로 보는 것이 아니라 그냥 인정해주는 것 이 자체를 합류라고 볼 수 있음.) 부분적으로 사회복지사의 자기개방 유사성을 발견해주는 것만으로도 친밀성을 발견시켜 주는 것!!

과제부여 : 가족에게 과여를 부여하는 것입니다. 면담하는 중에 3분동안 아이들이 이야기하는 것을 들어보세요. 면담이 끝난 이후에 일상생활을 하면서 수행할 수 잇는 과제를 부여하는 것입니다.

(역기능적) 균형 깨뜨리기 : 아내의말을 잘듣지 않고 혼자 결정하고 독불장군처럼 행동하는 아버지. 지나치게 아버지에게 권력이 집중되어있는 균형을 깨뜨리는 기법. 아버지에게 가진 권력을 도전하는 것! 역기능적 균형은 깨지지만 진정한 균형을 찾을 수 있게 됨.

사티어의 경험적 가족치료

왜 경험적 이라는 말을 썼을까요? 그 이유는 치료목표에서 할 수 있습니다. 가족 구성원들이 겪고 있는 현재의 문제에 대해 적절한 성공적인 경험을 하게 하여 문제의 해결을 시도하는 것인데요.

사티어에 대해 일단 이야기해보자면 50년동안 가족을 만나오면서 가족 성원들간에 하는 역기능적인 의사소통에 관심을 두었습니다. 의사소통에 있어서 메시지의 일치성 불일치성을 강조하였습니다. 가족성원들이 자아존중감이 높아지면서 어떻게 성장하는지 관심을 두었습니다.

정서가 메말라있고 비난하고 회피적인 가족은 역기능적 가족으로 보았습니다. 이런 역기능적 가족을 건강한 가족으로 바뀌게 하기 위해서 성장할 수 있는 경험을 많이 해주는 것 이 경험적 가족치료의 목표입니다.

사티어에서 등장하는 자아존중감은 가족이 어떤 상호작용을 하는지 생애초기에 부모와 자녀가 어떻게 하는지에 따라 자녀의 자아존중감이 형성되고 결정된다고 합니다. 부모가 자녀에게 적절한 반응을 못하거나 자기효능감을 잘 발달시킬 기회를 갖지 못할경우 자녀의 자아존중감을 갖지 못하고 너무 초이성적으로 지적많이할경우 자아의 자아존중감은 낮아진다고 합니다.

보웬의 다세대치료

보웬은 어떤 가족이 지금 현재 문제를 격고있는 것은 이 가족 성원의 부모 세대 그 부모의 세대에서 생긴 문제들이 대를 이어서 생긴문제라고 보는 것, 남편과 아내의 문제가 아니라, 남편은 부모님간의 관계에 해결 되지 않는 갈등, 미해결된 갈등이 그대로 내려오는 것으로 봅니다.

과거로부터 거슬러 올라가서 해결해야하는데… 부모님이 이미 돌아가버리셨을 경우에는 다른 기법을 통해서 과거의 미해결된 문제를 해결할 수 있다고 보고 있습니다.

자아분화는 내 자신에 대해서는 나의 감정과 생각을 분리해서 생각할 수 있으며 타인에 대해서는 나와 타인을 분리할 수 있는 분화입니다. 자아분화수준이 높은 건강한 사람은 너무 감정에 휘둘리지 않고 감정과 이성을 분리해서 생각할 수 있으며 다른 사람에게 지나치게 휘둘리지 않고 눈치를 보지 않고 독립적인 나를 유지할 수 있습니다. ?

추가적으로 설명하자면 자아분화가 높은 사람은 이성과 감정을 구분할 수 있으며 균형을 이룰 수 있으며 충동적으로 감정에 휘둘리지 않습니다. 그리고 타인관의 관계에서 나만의 분명한 입장 독립성이 있기 때문에 휘둘리지 않습니다.

자아분화가 안된 사람들은 충동조절이 안되고 감정에 휩싸이게 됩니다. 굉장히 감정적이고 충동적으로 행동하고 타인과 자신을 구분하지 못해서 타인에게 이끌리게 됩니다.

– 삼각관계

두사람 사이에서 긴장이나 스트레스가 발생하면 두사람이 직접 풀기에는 너무 힘들어하고 피곤하고 지쳐해하며 능력도 안될 경우 주변에 있는 굉장히 있는 취약한 사람을 우리의 관계속에 데리고 옵니다. 이것을 삼각관계라고 합니다.

치료의 목표 : 자아 분화!!! 탈삼각화!

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가족치료의 이론과 기법~! 전략적 가족치료접근방법~!

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가족치료의 이론과 기법

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전략적 가족치료(Strategic Family Therapy)

전략적 치료는 원래 Haley가 Milton Erickson의 관점과 개입방법을 “전략적 치료”라고 명명한 데서 비롯되며 Erickson의 전략적 접근을 사용하여 제시된 문제를 해결하는 특성을 갖는 치료모델을 통칭하는 말이다. 이 치료모델은 일반체계이론과 인공두뇌 이론에 이론적 근거를 두고 발전되었다. 이에 속하는 것으로는 MRI그룹의 Jackson의 의사소통 이론과 Watwlawick의 단기치료, Haley와 Madanes의 전략적 치료, Millan학파의 체계론적 치료 등이 있다.

Ⅰ. 전략적 가족치료의 발달과정

전략적 가족치료자의 선구자로는 Jay Haley, Cole Madanes, MRI 그룹인 Paul Watzlawick와 John Weakland, Richard Fisch등이 있다. Haley는 치료자가 내담자와의 세력다툼을 이용해서 저항을 막거나 이용해야 한다고 강조하고, 역설기법과 지시기법을 발전시켰다. 그리고 가족의 구조를 중시하는 구조적 관점을 추가하였다. MRI는 구성원들이 다양한 학문적 배경을 지닌 학제적 기관이다. MRI는 Bateson의 인공두뇌 이론 관점과 Erickson의 진화론에 입각한 임상적 관점 두 가지를 도입하였다. 이 그룹은 처음으로 가족치료 연구와 훈련에 비디오를 사용해 가족역동연구를 위한 직접적 자료를 제공하였고 최초의 공식적인 훈련 프로그램을 시작하였으며 최초로 가족원의 상호작용에 대한 연구를 하였다. 1967년 MRI의 단기치료센터가 설립되었고 이 센터는 정신장애를 가장 단기간에 치료하는 방법을 개발하는 것을 목적으로 활동하였다.

Ⅱ. 이론과 주요개념

전략적 치료자들은 통찰을 통한 성찰이나 이해의 변화보다는 행동의 변화를 일으키는데 관심이 더 많다. 즉 이론보다는 치료기법에 대해 주로 기술하여 상당히 단순하고 실용적이다.

Erickson은 증상이나 문제에 초점을 두어 그 증상의 영향과 배경을 중시하였고, 가능한 단기간에 치료를 하는 노력을 기울였다. 그는 해석을 삼가고 행동과 배경맥락을 변화시키는데 초점을 두었다. 가족이론가들은 인공두뇌 이론으로부터 긍정적 피드백 고리 개념을 차용하였다. 많은 가족의 어려움에 직면하지만 그 어려움이 외부의 개입을 요하는 문제가 되느냐 여부는 가족들의 반응에 좌우된다고 결론내렸다. 또한 반드시 변해야 하는 행동을 결정하는 규칙에 관심을 가졌다. Haley는 규칙을 강조하지만 가족위계와 권력의 역할을 더 강조하였다. Madanes는 체계에 대한 문제의 기능을 가정하였는데 특히 자녀가 부모를 변화시키려고 노력하기 위해 증상을 이용할 때 만들어지는 잘못된 위계에 초점을 두었다.

Ⅲ. 정상가족과 역기능가족

전략적 치료모델에서는 정상적인 가족발달에 관한 연구를 활발히 하고 있지 않다. 가족에게 있는 문제들을 제거하는 것에 주안점을 두고 규범적인 목표는 언급하지 않지만 MRI 치료자들은 건강한 가족은 해결책이 효과가 없으면 그것을 바로 바꿀 수 있을 정도로 융통성이 있다고 믿는다. 한편 역기능 가족은 좁은 행동 범주를 갖는 엄격하고 반복적인 연쇄과정을 벗어나지 못하고 변화에 적응하기보다는 더 이상 기능적이지 못한 엄격하고 융통성 없는 규칙과 연쇄과정에 매달리며, 생활주기의 특정한 전환점에 고착되기 쉽다.

전략적 접근에서는 공통적으로 문제를 가족원간의 상호작용 연쇄 과정에 연관된 것으로 보지만 포함된 가족원의 숫자와 연쇄과정의 시간길이가 각 접근마다 다르다.

즉, MRI 모델은 적은 수의 가족원을 포함하고 단기의 현재 연쇄과정 모두를 사용하고 적어도 세 사람의 가족원을 포함한다.

1. MRI(Mental Research Institute)모델

: MRI집단은 베이트슨의 영향을 받았고, 주요인물로는 와츠래비크, 위클랜드, 휘쉬

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⑴ 치료목표

: 문제에 대한 행동적 반응을 변화시키는 것이다.

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① 치료자의 역할은 가족의 성격이나 가족구조를 변화시키는 것이 아니라, 가족이 곤란을 느끼지 않고 활동할 수 있도록 돕는 것이라고 생각한다.

② 가족이 치료에서 도움이 필요하다고 언급한 문제에 대해서만 다루고, 그 문제에 대해 가족이 만족한다면 문제는 해결된 것으로 보며, 치료사의 역할도 끝났다고 본다. 설령 치료자가 가족 내에 다른 문제가 있다는 것을 파악한다고 하더라도, 가족이 그 문제에 대한 도움을 요청하지 않는 한 치료자는 그것을 목표로 삼지 않는다.

​

③ 가족이 지각하고 있는 현실을 변화시키면, 그것에 의해서 다른 행동도 변화가 가능할 것이라고 가정한다.

​

④ 환자가 불만을 표현하지 않는다면 문제가 나타난 것으로 여기지 않는다.

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⑵ 주요개념

① MRI집단에서는 1950년대 베이슨에 의해 소개된 사이버네틱스라는 개념에 의존하여 가족을 본다. 즉 가족에게 일탈의 범위를 지배하는 규칙이 있다고 보고, 가족의 행동을 지배하는데 기초가 되는 가족규칙에 관심을 가지며, 이러한 규칙을 어떻게 변화시킬 수 있는가를 전략의 목표로 삼는다.

② MRI집단은 문제를 재정의 하는 기법을 자주 사용한다. 문제를 계속 일어나게 하는 정적인 피드백에 관심을 가지고 이를 둘러싼 상호작용의 주된 규칙이나 특성을 발견하여 피드백과정이나 규칙들을 변화시킬 수 있는 방법을 찾는다.

③ MRI집단은 문제를 해결하기 위해 가족이 시도한 해결이 효과가 없을 때, 다른 시도를 생각해 내고 그것을 실행에 옮겨야 함을 강조한다.

④ MRI가족치료자는 가족 내에서 주요인물인 고객을 찾으려 한다. 고객이란 변화해야하는 문제에 가장 많은 동기를 가지고 있는 사람을 의미하는 것으로 가족 내에서 변화에 대한 동기가 가장 높은 사람과 함께 하는 것이 치료의 효과를 높일 수 있다고 보기 때문이다.

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⑶ 치료기법

: 6단계의 치료과정을 가진다

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① 기간 등과 같은 치료계획을 가족에게 소개한다.

② 주요문제가 무엇인가를 정의한다.

③ 문제를 유지시키는 행동은 무엇인지를 평가한다.

④ 치료에 대한 목표를 설정한다.

⑤ 선택된 행동적 개입을 한다.

⑥ 결론을 맺는다.

– MRI는 첫 만남이 치료과정 전체의 성공을 예견하는 열쇠가 된다고 본다. 이에, 첫 면담을 통하여 가족이 얼마나 가치가 있는 고객인가를 파악한다. 즉, 가족체계 속에 있는 사람은 누구이며 그 속에서 지금 가장 어려움을 겪는 사람은 누구인가 등을 파악하는 것이다.

– 또한 첫 면담이 시작되면서 그들은 우선 이 치료는 최대 10회안에 끝날 것이라고 설명함으로써 가족에게 강한 변화의 기대를 제공한다.

​

– 치료를 하기로 결정되면 치료자는 우선 가족에게 문제를 구체적인 언어로 분명하게 설명하도록 요구하여 목표를 정한다. 문제의 명확한 정의를 내리는데 도움이 되는 질문들을 통해 문제는 언제부터 있었으며 왜 지금 왔는가와 해결을 위해 어떤 노력을 했는지를 밝히도록 하여 확실한 목표를 설정하도록 돕는다.

– 문제와 목표가 명확하고 행동적으로 규정될 때 그들은 가족이 문제를 해결하려고 시도했던 방법에 대하여 묻는다. 왜냐하면 문제를 지속시키거나 악화시키는 것은 일반적으로 잘못된 해결책에 의한 것이라고 믿기 때문이다.

– 그 후 문제를 해결하기 위한 새로운 전략을 세운다.

​

– 치료자가 변화를 위한 전략을 구상하면 가족에게 이 전략을 따를 만한 가치가 있다는 사실을 확신시킨다.

​

; MRI그룹에서는 이러한 기법으로 문제이 재정의, 증상에 처방하기 등의 역설적 개입을 자주 사용한다.

2. Haley와 Cloe Madanes의 전략치료

⑴ 치료목표

① Haley는 가족치료 목표를 가족을 구조적으로 재조직하는데 둔다. 이에 가족의 위계질서나 경계선의 재구조화를 강조한다. 치료는 가족이 가지고 있는 어려움의 문제가 해결되면 치료가 끝나는 것이 아니라, 문제를 만들어 낸 구조적 문제가 해결될 때까지 계속 되어야 한다고 생각하기 때문이다. (변화의 책임이 치료자에게 있다고 봄)

​

② Madanes는 치료의 목표를 삶 속에 조화와 평형을 주는데 둔다. 이에 문제중심적이거나 구조적인 목표를 넘어서서 균형, 조화, 사랑과 같은 성장지향적인 영역을 포함시킨다.

⑵ 주요개념

① Haley는 에릭슨의 최면치료의 원칙과 기법에 많은 영향을 받았으며, 사이버네틱스의 개념과 구조적인 것, 그리고 기능적인 것 등 이 세가지 개념 모두를 받아들인다.

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② Haley는 가족을 순환적 인과관계에서 보기 때문에 세 명 이상의 사람이 관련된 체계 즉 아버지와 어머니, 그리고 자녀로 구성되는 체계에 관심을 보이며, 특히 가족의 위계질서를 둘러싸고 있는 규칙이 중요한 역할을 한다고 보았다.

​

③ 대부분의 문제 뒤에는 제대로 기능하지 못하는 가족의 위계질서가 숨어있다고 보며 역 기능적인 결과를 부추기는 기족의 위계나 경계의 문제에 접근하기 위해서는 단계적이며 전략적인 접근이 필요하다고 본다. 이러한 점진적인 접근에 대한 관점 때문에 Haley의 가족치료는 사전에 계획을 세우는 치료라고 부르기도 한다

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④ Haley는 치료자와 환자 사이에 세력다툼이 있으며 힘이 누구에게 있느냐에 따라 치료의 성패가 좌우된다고 보기에 치료의 실패를 환자의 저항 때문이라고 보지 않는다.

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⑶ 치료기법

1. 지시기법

o 직설적 지시: 가족 내의 상호작용 연쇄를 변화시키는 목표를 가지고 계획된다.

개입들은 앞서의 유리된 가족원들을 끌어 들이고, 합의와 좋은 감정을 촉진시키며, 긍정적인 상호변화를 증가시키고, 정보를 제공하는 쪽으로 방향을 잡는다. 또한 규칙을 정하고, 세대간의 경계를 규정짓고, 개인 목표들을 설정하고, 그 목표들을 달성하기 위한 계획을 세움으로서 가족이 보다 기능적인 방법으로 조직되게 돕는다.

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o 지시를 주는 첫단계는 가족이 지시를 따르도록 동기화시키는 것이다. 치료자가 가족을 동기화시키는 접근방법은 과업의 성격, 가족의 성질, 가족원들이 치료자와 맺는 관계의 유형에 따라 다르다. 치료자는 지시를 주는데 항상 세심한 주의를 기울임으로서 목적하는 효과를 얻는다. 면담실 밖에서 행해져야 할 지시일 경우는 보통 가족원 모두가 그 행위에 참가하며, 흔히 그것은 면담시간 중에 먼저 시연된다.

Haley는 접근을 사용하는 방법은 목표에 직접 영향을 미치는 지시, 예를 들면 자녀를 학교에 가게 하는 것과 같은 지시를 주는 것이다. 직접적 접근이 효과적이지 않은 가족들을 우해서는 그 목표를 향해 가족을 동기화시킬 수 있는 대안적인 계획을 세워야 한다. 만일 그 대안도 효과적이지 않을 경우라면 또 다른 대안을 계획해야 한다.󰡓고 주장한다. 문제 및 치료의 목표가 명확하면 할수록 지시를 설계하기가 그만큼 쉬워진다.

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o Haley가 제공하는 지시의 실례

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1) 아버지와 아들에게 어머니가 인정하지 않을 하찮은 일을 하게 한다. 그 일이 분명히 어머니가 원하지 않는 일이라면 어머니가 그들이 하는 일을 거들어 주는 것이 어려울 것이다.

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2) 딸이 이불에다 우줌을 싸면 부인에게 맞서 어린 딸과 편을 맺고 있는 아버지에게 그 이불을 세탁하라고 한다. 이 과제는 딸과 아버지를 유리시키거나 이부자리에 오즘을 싸는 행위를 치료하게 될 것이다.

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3) 12세의 아들을 통제할 수 없다고 느낀 어떤 어머니는 아들에 대해 그녀가 할 수 있는 일이 아무것도 없기 때문에 아들을 억지로 군대식 기숙학교에 보내려고 한다. 치료자는 어머니에게 소년이 군대식 학교가 어떠한지 사실대로 알지 못하므로 어머니가 아들을 그 면 학교로 보내기 적에 아들에게 먼저 그 학교에 대해 알려주는 것이 공정하다고 말하고 그 일부터 하라고 제안한다. 어머니는 동의하고, 치료자의 지시에 따라 아들에게 부동자세를 취하고, 예의 있게 행동하고, 매일 아침 일찍 기상하여 잠자리를 정돈하는 것 등을 가르치기 시작한다. 그것은 그녀를 하사관이 되게 하고 아들을 사병이 되게 하는 어머니와 아들간의 일종의 게임이 되었다. 2주 후에 아들은 어머니가 그를 군대식 학교에 보낼 필요가 없다고 생각할 정도로 예의 바르게 행동하고 있었다. 어머니는 아들을 다루는 방법을 발견하게 되었고, 아들은 어머니의 요구를 수용하는 방법을 발견하게 되었다.

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2. 역설적 개입

– 역설적 지시들은 의도적으로 계획된다. 전체가족에 대한 개입은 변화하라는 메시지와 변화하지 말아라라는 메시지를 동시에 주는 것이다. 이 지시들은 치료자가 가족에게 변화하도록 돕고 싶다고 말하면서, 동시에 가족들에게 변화하지 말라고 요구하고 있기 때문에 역설적이다. 이 접근방법은 도움 받기 위해 오는 가족들은 제공되는 도움에 저항적이라는 생각에 기초하고 있다. 즉, 치료자는 가족원들이 그에게 저항함으로써 변화되기를 바란다.

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– 역설적 개입의 단계

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① 치료관계를 형성한다.

② 문제를 명확하게 규정하여야 한다.

③ 치료목적을 분명하게 설정하여야 한다.

④ 치료자는 치료계획과 개입의 근거를 제시하여야 한다.

⑤ 치료자는 문제가 지니고 있는 권위를 박탈한다.

⑥ 치료자는 역설적 과업이나 지시를 준다.

⑦ 치료자는 지시에 대한 반응을 관찰하고, 추적하며, 증상적인 행동을 계속하도록 격려함

⑧ 변화가 계속될 때 치료자는 인정하는 것을 하지 않는다.

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– Popp의 역설적 지시 제공의 3단계

① 증상을 가족 안정성을 보존하기 위하여 호의적으로 동기화 된 것으로 규정하고,

② 증상을 만들어 내는 사호작용 주기를 정하고,

③ 가족이 변화하고 있는 징후를 보일 때마다 그것을 억제하는 것

​

1) 처방: 처방이란 증상을 없애기 위하여 증상을 지속하게 하거나, 증상을 과장하게 하고, 자의로 증상을 통제할 수 있도록 하는 역설적 개입전략이다. 증상은 인지, 감정, 행동, 상황, 관계, 태도, 상징 등의 복합체이므로, 이러한 요인들 중의 하나를 선택하여 증상을 처방하게 된다. 클라이언트가 치료자의 처방지시를 수행하려는 노력을 증가시키기 위해서는

​

​① 역설을 사용하는 합리적 근거를 제시하고,

​② 간접적 수단을 사용하고,

​③ 처방에 대한 클라이언트의 저항을 유발할 수 있는 방식으로 처방하고,

​④클라이언트의 호기심을 강요하며,

​⑤ 증상에 작은 변화가 일어날 수 있도록 처방하여야 한다.

​

2) 제지기법: 치료의 효과를 증진시키기 위하여 재발을 예측하여 경고하거나, 변화의 속도가 지나치게 빠르다고 지적하여 변화의 속도를 통제하는 기법

​

3) 재정의: 특정한 사건의 속성을 변화시키는 것이 아니라 이미 경험한 사실에 대한 관점, 감정, 태도를 좀더 구체화하고 긍정적으로 재규정함으로써 사건과 관련된 감정, 의미, 가치판단을 변화시키는 것을 말한다.

​

4) 가정기법: 역설적 개입의 범주에 속하긴 하지만 특별한 범주로 구분할 수 있다. 대부분의 역설적 기법들이 직면적 경향이 높고, 가족의 저항을 활용하는 반면 가정기법을 더 직면적이고 가족의 저항을 활용하지 않으면서 가족의 저항을 다루는 효과적인 기법이다. 가정기법은 클라이언트와 치료자 사이의 관계를 방해하는 지시를 내리지 않으면서 클라이언트에게는 증상을 가지고 있는 행동하게 하고, 가족들에게는 클라이언트를 보호하고 원조하는 것처럼 행동하게 하는 기법이다.

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5) 시련기법: 변화를 원하는 사람에게 증상보다 더 고된 체험을 하도록 과제를 주어 증상을 포기하도록 하는 것이다.

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시련기법의 종류는

첫째, 직접적인 방식으로 시련을 경험하게 하는 것

둘째, 역설적인 방법으로 시련과제를 부여하는 방법이 있는데, 증상자체를 활용하여 과제를 준다.

셋째, 재정의와 직면기법을 활용하여 시련과제를 부여하는 방법이 있는데, 이 기법은 치료자-클라이언트 관계의 영향을 통하여 효과를 얻으려는 것이다.

넷째, 두 사람 이상을 하나의 단위로 하여 시련과제를 부여하는 방법이 있다.

시련기법의 치료과정은

첫째, 문제를 명확하게 규정하여야 한다.

둘째, 환자는 문제를 제거하기를 원하고, 문제를 해결하려는 동기가 있어야 한다.

셋째, 시련과제의 종류를 신중하게 선택해야하며, 과제 선택과정에 클라이언트를 참여시키는 것이 바람직하다.

넷째, 과제는 합리적이고 수행할 수 있는 것이어야 하며, 명확하고 구체적인 지시를 내려야 한다.

다섯째, 증상이나 문제가 없어질 때까지 계속하여 시련과제를 부과하여야 한다.

여섯째, 증상의 해결은 가족체계의 변화를 통하여 이루어지므로 시련과제는 가족체계의 상황과 관련된 것이어야 한다.

​

⑷ 사정과 평가

1) Haley의 가족 생활주기

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①구애기간 ②신혼기 ③자녀출생과 양육 ④중년생활 ⑤부모와 자녀간의 이유(weaning) ⑥퇴직과 노령

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2) 전략적 가족치료에서의 모든 사정은 개인을 가족 상황의 맥락에서 이해하고, 병리는 생활주기의 한 단계에서 다른 단계로 진행하는데 있어서의 어려움에 초점을 두고 있다.

전략적 가족치료의 주된 사정은

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① 치료를 받게 만든 문제를 확인하는 것과,

② 진단명을 적용시키거나 특정한 방식으로 개인이나 가족을 성격지움으로서 문제 를 만들어 내는 일, 이 둘 사이의 구별을 강조한다.

③ 치료자의 첫 번째 과업은 제시된 문제를 해결할 수 있는 방식으로 규정짓는 것이다.

전략적 가족치료는 단기치료의 속성이 강하고 행동지향적인 치료이기 때문에 사정보다는 치료적 개입에 강조점을 둔다.

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⑸ 치료과정

전략적 가족치료는 단기 치료적 성향이 강하고, 현재 가족이 제시하는 문제를 해결하는데 주력한다. 치료과정은 치료자가 가족의 연합과 분리를 직접적으로 개입하므로 매우 지시적이고 의도적이며 조작적이다.

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1) 문제규정단계

– 첫 번째 면접부터 이루어지며 가족의 문제를 규정짓기 위해서 가족의 조직적 문제와 외부와의 관계에서 나타나는 상호작용의 연쇄과정을 관찰하여 가족의 위계질서를 분석한다.

​

① 사회적 단계: 가족은 처음 치료자에게 올 때 종종 불편해하고 방어적이기에 초기 면담에는 편안함을 느끼게 해 주는 사회적 단계가 필요하다고 본다.

:가족이 환영받았다는 느낌을 가지게 되면, 치료자는 각 가족성원들이 어떻게 행동하며 상호작용을 하는지에 대해야 관찰한다.

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② 문제단계: 치료에 온 이유와 문제에 대하여 질문한다. 가능하면 가족 모두에게 각자의 견해를 묻는다. 이는 가족이 IP의 문제로만 생각하고 있는 문제를 가족의 상호작용에 의한 것임을 이해시키기 위함이다.

③ 상호작용의 단계: 모든 사람이 자신들의 견해를 모두 밝히면, 가족에게 서로에게서 나온 다양한 견해에 대하여 토론하도록 격려한다. 이때 치료자의 역할은 가족이 서로 많은 의견교환을 하도록 도우며 가족 안에 존재하는 연속행동의 유형을 관찰한다.

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④ 목표설정의 단계: 지시가 중요한 역할을 하는데, 효과적인 지시를 계획하기 위해서 치료자는 우선 어떤 해결책이 시도되었고, 그 결과는 어떠했는지를 파악하고 있어야 한다. 또한 가족이 치료자의 지시를 실행에 옮기게 하기 위해서 그들에게 치료자의 지시를 따르면 각자에게 유익하다는 사실을 확신시켜야 한다.

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2) 치료전략의 수립 및 개입단계

– 문제와 문제를 유지시키는 상호과정의 연쇄과정을 변화시킬 수 있는 개입전략을 수립하는 단계; 대부분 직설적 지시 또는 역설적 개입으로 구성

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3) 분리단계

– 치료적 개입을 통해 제기된 문제가 해결되고 난 후 치료자가 가족체계에서 분리되어 나오는 단계, 만약 치료과정에서 생긴 새로운 문제에 대해 가족이 치료하기를 원한다면, 일단 치료를 종결한 후 다시 계약을 맺고 치료를 실시한다.

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⑹ 치료자의 역할

가족성원이 가족 내의 권력다툼에 관계되어 있다는 사실을 알도록 하는 것이며, 가족에게 상호작용의 시범을 보여주고, 치료를 위한 구체적인 과제를 주고, 가족체계의 적극적인 참여자가 되는 것이다.

치료자가 주의해야 할 점은, 치료자는 문제를 신중하게 고려하여야 하며, 구체적인 문제에 초점을 맞추어야 하며, 가족성원과 지속적인 결탁을 맺어서는 안되며, 치료목표를 구체적으로 설정하고, 직접적인 행동시범과 활동적인 개입을 통하여 가족의 변화를 일으키고, 치료결과에 대한 책임을 져야 한다.

– 초기면담을 치료의 중요한 단계로 보고 많은 비중을 둔다. 이에, 첫 면담을 고도로 구조화하여 사회적 단계, 문제단계, 상호작용의 단계, 목표설정의 단계로 나누어 제시.

Ⅳ. 치료이론과 결과평가

전략적 접근은 다른 치료모델보다 사례보고 형식을 통하여 이론과 기법이 많이 소개되었다. 전략적 치료에 대한 논문과 저서들은 대부분 성공적인 기법이나 치료결과에 보고하며 그 효율성을 입증하는 사례들을 상당수 가지고 있다.

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전략적 가족치료의 효과에 대해 아직 더 정교한 연구를 요하지만 유용성에 대한 임상적 관찰과 사례 보고들이 계속 증가하고 있고, 전략적 치료모델에 대한 관심을 계속 많아지고 있다. 전략적 치료는 문제에 대한 통찰을 얻는 데 소용되는 시간을 줄여 치료기간을 단축함으로써 단기치료의 틀을 마련하였다.

체계론적 가족치료 : 밀란모델 (Systemic Family Therapy : Milan Model)

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이탈리아의 Mara Selvini Palazzoli는 정신분석적 개인치료 대신에 부부와 가족을 포함하는 다른 형태의 치료방법을 실험하였다. Milan팀은 Palo Alto 그룹의 MRI모델과 Haley의 영향을 받았지만 다른 방향으로 발전시켜 그 자신의 학파로 간주되어도 충분할 만큼 독특한 접근방법을 개발하여 이들을 밀란 그룹이라 하고 이들의 접근모델을 밀란 모델 혹은 밀란 학파라고 한다.

​밀란 모델은 다른 모델과 달리 팀 접근법을 택하고 치료과정에서 치료간격이 긴 배양기를 두는 점에서 차이를 보이고 있다.

Ⅰ. 체계론적 가족치료의 발달과정

Palazzoli는 밀란학파의 대표적인 인물이다. 가족치료를 이탈리아에서 최초로 실시하였고 고유의 접근방법을 개발하여 동료들과 밀란학파를 형성하고 발전시켰다. 밀란학파의 발전과정은 시기별로 다음과 같이 구분된다.

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1단계 : 1967년 Palazzoli가 Milan에 가족연구센터를 설립하였고 정신과 의사인 Luigi Boscolo가 합류하였다.

2단계 : Palazzoli는 정신분석적 접근에서 벗어나 미국의 단기 전략적 가족치료 접근법을 적용하였다. 정신훈련을 받은 Gian Franco Cecchin과 Guiliana Prata가 추가로 합류하여 4명이 밀란팀을 만들었다.

3단계 : 1970년대 중반 이후 독특한 치료방법을 개발하였다. 이들은 순환적 질문기법을 개발하고 역설적 처방을 적용하였다.

4단계 : 밀란팀이 둘로 나뉘어졌다. Palazzoli와 Prata는 유럽 안에서 치료와 연구를 계속하고 있고, Boscolo와 Cecchin은 훈련 쪽에 더 관심을 가져서 이탈리아와 유럽, 캐나다, 미국에서 워크샵을 열고 있다.

밀란 모델은 오늘날 이탈리아 뿐만 아니라 세계 각국에 보급되었다.

Ⅱ. 이론과 주요개념

Milan에서 Palazzoli와 동료들은 일반체계이론과 Bateson의 인공두뇌이론을 매우 논리적인 방법으로 치료실무에 연결시켰다. 인공두뇌이론은 모든 삶, 현장, 조직, 행동패턴들이 상호의존하고 상호 연결되어 있다는 관점을 가지는 순환적인 인식론이다.

1. 체계 내 관계맥락

밀란팀은 모든 행동을 그의 내면이나 감정에 연결짓지 않고 가족체계 내의 일련의 행동 연쇄과정의 일부로 이해하는 것이 유용하다고 여긴다. 가족간의 문제를 그들 각자의 내적 정신적 문제라고 생각하는 것은 잘못이며 두 사람은 같은 게임의 공모자이므로 변화는 관계 내에서 일어나야 한다고 본다.

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2. 규칙지배

가족의 기능을 이해하기 위해서는 가족을 재배하는 상호작용 규칙과 관계성 규칙을 알아야 한다. 밀란팀은 복잡한 의사소통 규칙을 “가족게임”이라고 불렀다.

​

3. 순환적 인식론

순환적 인식론은 가족 한 사람의 행동이 다른 한 사람의 행동의 원인이라고 말할 수 없고 증상이 가족원의 행동에 대한 반응이라고도 할 수 없다는 것이다. 어느 개인 한 사람이나 그의 증상보다는 행동패턴에 관심을 가지므로 치료자는 덜 판단적이 되고 중립적 입장이 된다.

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4. 시간사용

밀란학파는 현재 문제가 가족의 기능을 어떻게 돕는가를 관찰하고 질문하기도 하지만 과거와 미래에도 관심을 가진다. 즉, 가족의 연쇄과정 길이를 더 연장시켜 때로는 몇 세대까지의 역사에 대해 묻고 증상이 어떻게 필연적으로 발생하게 되었는가에 대한 가설을 확증하기 위해 증거를 찾는다.

​

5. 차이

밀란학파는 차이를 비판적이 아닌 방법으로 지적하는 순환적 질문법을 개발하였다.

​

6. 행위수준과 의미수준

인간은 상황속에서 행위에 의해 의미를 전달하므로 밀란팀은 가족의 인지변화를 통해 행위 변화를 가져오려고 시도한다. 밀란 팀은 긍정적 함축과 순환질문 같은 방법으로 새로운 의미를 체계에 도입하여 의미 수준을 변화시키는 방법과 지식, 처방 같은 새로운 생동을 처방하여 행동수준을 변화시키는 방법을 병행하여 사용함으로써 극적이고 질적인 변화를 추구하였다.

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7. 안정 대 발전

밀란 모델 초기에는 가족을 안정적이고 항상성을 추구한다고 보았다가 나중에는 변화하고 발전한다고 여겨 개입방법에도 변화를 가져왔다. 안정적인 체계라고 보면 치료는 더 지시적이 되고, 발달하는 체계라고 보면 치료는 가족이 계속 발달할 수 있도록 증상 이외에 다른 해결책을 발견하도록 도와주는 것이 된다.

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8. 정상가족과 역기능 가족

이들은 정상가족에 대한 설명보다는 가족의 증상발달과정이나 이의 예방방법을 설명하면서 정상가족과 역기능가족을 비교하였다. 가장 명확한 구분은 가족의 발달적 생활주기이다. 정상가족은 발달주기의 전환점에서 상호작용 패턴을 융통성 있게 수정할 수 있는데 비해 역기능 가족은 융통성이 부족하여 다른 기능으로 변형하기 어렵다고 본다. 또한 정상가족은 차이나 연합, 세력동맹을 인정하고 참아내지만, 역기능가족은 가족신화에 거슬리는 어느 상황도 감춘다. 밀란팀은 행동장애와 문제 발단이 가족구조와 기능의 두 가지 측면에서 비롯된다고 가정하며, 자녀들의 문제는 거의 모두 부부관계문제의 표현이라고 본다. 이를 “더러운 게임”이라고 표현한다.

Ⅲ. 치료목표와 치료과정

밀란 모델도 다른 전략적 치료와 같이 첫째 목표는 현재 있는 문제의 해결이다. 밀란 모델은 순환적 인과론을 기초로 자녀는 역기능적인 가족체계의 희생자라고 인식한다. 자녀는 비난받을 일이 없다고 보며 관심의 초점을 자녀의 문제행동의 실제 원인인 역기능적인 부부관계로 옮긴다. 그러나 분명한 치료대상은 가족원 개인이나 역기능적 가족 자체라기보다는 “가족게임”이다. 밀란 모델은 가족체계의 특정한 목표를 강조하고 치료목표를 가족과 협상하지 않는다. 이들은 가족의 인식을 바꿈으로써 가족의 변화에 대해 자유롭게 되어 문제해결을 위한 방법을 발견하게 한다. 밀란 모델의 목표는 개인의 생각이나 행동의 변화보다는 전체 가족체계 내의 규칙, 관계유형, 의미의 구조를 변화시키고 가족의 자율성과 자유를 강화하는 것이다.

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밀란 모델은 치료과정이 독특하다. 매 치료모임은 일면경과 팀 접근을 활용하고 가족들은 남성과 여성으로 된 공동 치료팀에 의해 치료팀, 일면경 뒤에 역시 남녀 2명의 치료팀이 관찰하는 형식을 취한다. 모든 면접은 비디오로 녹화되고 기록된다. 전화접수 과정도 중시하며, 치료자와 의뢰인과의 관계에도 관심을 기울인다. 치료모임의 빈도와 횟수는 면접은 한달에 한번 10회로 제한되며 치료기간은 1년이 소요된다. 이를 밀란팀은 “장기간의 단기치료”라고 하였다. 치료횟수를 제한함으로써 가족이 책임의식을 갖게 되고 시간과 비용부담을 더는 이중효과를 갖게 된다.

표준적인 면접은 전 면접, 면접, 휴지, 개입, 면접 후의 논의의 5단계로 진행된다.

Ⅳ. 치료기법

1. 치료원리

전체 치료과정은 치료적 관계수립 단계, 실제 치료를 실시하는 단계, 증상이 없어져 문제가 해결됨으로써 종결하는 단계의 세 단계로 나누어진다. 밀란 모델은 치료시 가설설정-순환성-중립성이라는 치료원리를 제시하였다. 이는 인공두뇌 이론에 이론적 기초를 둔 실천적 측면이고 서로 연결되어 있다.

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1) 가설설정 (hypothesizing)

가설을 가족으로부터 나오는 정보를 조직하고, 왜 증상행동이 이 가족에서 이 시점에 나타났는지 이해하는 것을 돕는다. 가설을 세움으로써 치료면접을 체계적으로 이끌어가고 의미있는 상호작용 패턴을 구획화 할 수 있다. 가설은 하나만 있는 것이 아니고 직접 가족에게 말하지 않고 많은 질문을 한다.

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2) 순환성 (circularity)

순환성은 Bateson의 순환적 인과론의 실천적 표현이다. 이 방법은 개인의 증상보다는 가족체계의 하위체계간의 연관성에 초점을 두고 돌아가면서 가족구성원들에게 가족 상호작용 유형이나 관계에 대해 질문을 함으로써 가족원들 사이의 지각 차이를 밝혀내는 데 그 목적이 있다. 순환적 질문에는 네 가지 유형이 있다. 첫째, 차이에 관한 질문. 둘째, 가설적 질문. 셋째, 행동효과에 관한 질문. 넷째, 3인군 질문이 그것이다.

질문을 통하여 가족원은 “차이”에 대해 더 많이 생각하고 관점을 변화시키는 생각을 하게 된다.

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3) 중립성

중립성이란 가족치료와 관련된 치료자의 태도나 행동패턴에 관한 것으로 인공두뇌 이론의 인식론에 기초한다. 이는 밀란 특유의 스타일인데 가족원을 아무도 비난하지 않고 현재 체계가 어떠한지, 왜 그러한지를 호기심을 가지고 이해하려는 것이다. 치료자는 통제되고 지성적이고 분석적인 입장을 취하며 개인감정이 섞이지 않은 진지한 태도로 가족을 대한다.

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2. 치료기법

밀란 모델의 대표적이고 독창적인 치료기법에는 재해석(긍정적 함축)과 의식처방이 있다.

1) 긍정적 함축 (positive connotation)

문제를 가져오는 가족은 이미 역설이 있으므로 역설적으로 치료자에게 접근한다. 밀란학파는 이런 상황을 치료적 이중구속, 즉 반역설(counterparadox)에 의해서만 해소될 수 있다고 생각한다. 그 방법은 구체적으로 증상에 대한 긍정적 함축과 증상처방의 기법으로 나타난다. 긍정적 함축이란 증상이나 가족원의 행동을 긍정적인 의미로 해석하는 것이다. 일반적으로 증상 처방은 역설적 처방이라고 하는데 더 정확하게 말하면 이는 치료적 역설, 즉 반역성이라고 할 수 있다. 그 결과 가족은 기존의 믿음 안에 가정에 의문을 갖게 되고 그간의 속박된 상황에서 벗어나는 계기가 된다.

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2) 의식처방 (rituals prescription)

의식처방기법은 가족원이 지금까지 해왔던 “게임”규칙을 변경시키기 위하여 고안된 일련의 행동을 단지 말로써가 아니라 행동으로 옮기도록 처방하는 것이다. 긍정적 함축은 가족의 부적절한 명확성에 대해 역설을 통하여 혼란을 도입하는 것이라면 의식처방은 지나친 혼란이 있을 때 명확성을 가져오는 효과가 있다.

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3) 보편적 처방 (invariant prescription)

밀란팀은 치료의 성질에 따라 둘로 갈라지기 시작했다. Palazzoli는 역설적 개입을 사용하는 것을 그치는 대신 치료대상이 되는 가족에게 부과하는 “보편적 처방”이라는 정교하고 창의적인 의식을 개발하였다. 보편적 처방은 10단계로 되어 있다. 이 보편적 처방은 문제 자녀의 부모가 비밀을 공유하고 함께 외출하게 하며 치료자는 그들의 하위체계의 경계를 강화시킨다. 부모가 수상하게 사라지는 것은 불화가 많은 결혼생황에 즐거움과 결속감을 준다. 이를 지켜본 자녀나 다른 가족원은 처음에 두려하지만 나중에는 안도감을 느낀다.

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한편 Boscolo와 Cecchin은 이런 전략적 개입에서 벗어나 협조적이고 부드러운 방식의 치료로 바꾸었다. 이 치료는 밀란 모델의 진정한 가치가 면접과정 자체에 있다는 생각에서부터 발전하였다. 그들의 치료는 여러 종류의 차이에 관한 가족원들의 의견들을 끌어 낼 목적으로 하는 “순환적 질문”에 집중되어 있다.

Ⅴ. 치료이론과 결과평가

밀란 모델의 강점은 이론과 실무의 일치이다. 이들은 임상에서 Bateson의 순환적 인식론을 실천하는 것만이 아니라 문제를 지닌 가족을 사정하고 돕는 혁신적이고 정교한 방법을 보여 주었다. 치료자들은 매우 엄격하고 장기간의 훈련을 받은 결과 체계이론의 논리와 개념 틀을 적용하여 정확한 가설을 세우고 중립적 입장에서 수준 높은 개입을 하고 있다.

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밀란 모델의 순환적 질문, 긍정적 함축, 의식처방 등의 치료기법은 매우 창의적이고 혁신적인 기법으로 다른 치료 모델에서도 유용하게 사용되고 있다. 그리고 치료자와 관찰자가 팀으로 가족을 치료하는 것은 치료자에게 중립적인 위치에서 가족에 접근할 수 있고 더 효과적인 개입방법이 고안될 수 있으므로 매우 강력한 효과를 가져온다고 보인다. 그러나 여러 사람이 함께 치료에 관여하여 시간과 경비가 많이 드는 제한점이 있다. 또한 치료 효과에 대해서 대부분 주관적이고 검증이 불충분하다는 지적을 받고 있다. 이에 대해서는 계속 보완되고 있는 편이다. 밀란 모델은 다른 치료 모델보다 덜 열정적이고 냉정하다는 지적을 받기도 한다.

Ⅵ. 전략적 가족치료이론 사례

1. 문제배경

4살의 은영이는 남동생이 태어나면서 어른들이 자신에 대해서 무관심하다고 느끼기 시작하였다. 동생이 어른의 사랑을 모두 빼앗아 버릴 것이라는 위협을 느끼기 시작하였다. 그래서 은영이는 신경질적이 되고 떼를 많이 쓴다. 그런데 어머니는 은영이의 이러한 행동은 그 아이의 나이에 맞지 않는 것이라고 판단하여, 그런 행동을 야단치고 체벌하는 것으로 고치려 하였다. 어머니의 야단이나 체벌 등이 심하면 할수록 은영이는 갓 태어난 동생 때문에 자신이 야단을 맞고 있다는 확신이 더해 갔다. 그래서 다시 못된 행동을 하고 더 심하게 야단을 맞는 악순환이 이어진다. 결국 은영이는 가족으로부터 고립되고 우울해졌다.

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2. 개입방법

MRI에서는 가족이 치료를 가지고 오는 어려움이란 이러한 일상적인 일이며, 이러한 일을 잘못 다루고 있기 때문이라고 보았다. 따라서 문제의 해결이란 지금까지 그들이 시도하지 않은 다른 해결을 시도하도록 돕는 것이다. 이 사례의 경우 떼를 쓰고 야단맞고 다시 떼를 쓰는 정적 피드백이 강화되고 있다. 지금 일어나고 있는 일탈을 증폭시키지 않고 은영이의 행동을 되돌리는 부적 피드백은 무엇이 있을까? 치료자는 어머니에게 은영이를 혼내지 않고도 아이가 떼를 쓰지 않게 할 수 있는 방법이 있는지 생각하게 하여 그러한 방법을 찾아내도록 도왔다. 부모는 은영이의 양육방법이 효과적이지 못하다는 것을 은영이의 어머니 역시 자신의 부모로부터 상처를 받았다는 것을 깨닫게 되었다. 물론 치료적 개입 이후 남동생으로부터 밀려났다고 느끼지 않은 은영이는 더 이상 문제를 일으키지 않았다.

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Haley는 MRI보다 순환적인 원인론을 더욱 중시하므로 은영이와 어머니와의 관계 외의 아버지, 남동생과의 관계에 관심 가질 것이다. 은영이와 어머니는 언제 싸우며, 아버지는 어머니의 엄격한 태도로부터 은영이를 언제 보호하는지에 주목할 것이다. 그런 이러한 과정을 통하여 아버지가 어머니를 심하게 비난할 때, 은영이는 더 심한 체벌을 받는다는 사실을 알게 될 것이다. 또한 헤일리는 이런 가족의 문제를 다루기 위해서 단계적이고 계산된 전략이 필요하다고 보았다. 가족이 역기능적인 구조에서 곧바로 기능적인 구조를 옮길 수는 없다고 보았다. 가족이 건강한 구조에 도착하기 위해서는 몇 단계를 거쳐야만 한다. 마치 팔이 부러지면 완치되기까지 깁스를 하고 그 후에 단계별로 운동을 해야 하는 것처럼 말이다. 위의 예에서 헤일리는 어머니가 은영이를 잘 다루는 서로에게 좋은 감정을 느끼던 이전 관계를 추구하기 위해서 몇 단계로 나누어 접근할 것이다. 먼저 어머니와 은영이 사이에서 아버지를 제외하고 어머니와 딸이 더 가까워지는 단계를 가질 것이다. 또는 부모는 그들이 이러한 문제를 이야기하는 단계에 도달하기 전에 규칙에 협력단계를 거쳐야 한다고 보았다.

밀란모델의 체계적 치료는 시도한 해결에는 관심을 보이지 않고, 대신에 가족의 현재와 과거의 다양한 관계에 대한 질문을 할 것이다. 이 과정을 통하여 그들은 은영이 가족이 어떤 가족게임을 하고 있다는 사실과 세대를 넘어서 형성된 연합관계를 폭로하려고 시도할 것이다. 밀란모델은 이 사례에서 은영이와 아버지의 세대를 뛰어넘어 형성된 연합에 주목하게 될 것이다. 그들은 은영이가 아버지를 보호하거나 그가 승리하는 것을 돕기 위해 증상을 갖게 되었다고 추론할 것이다. 만약 은영이가 성장해서 가족을 떠날지라도 아버지는 가족 안에서 초점이 되어 있는 아이에 의해서만 싸움을 피할 수 있기 때문에 은영이를 다시 이용할 것이라고 본다.

행동주의 치료의 관점은 인간의 행동이 선천적으로 주어지기보다는 반복되는 행위에 의하여 습득되고 유지되는 것이며 습득된 행동은 개인의 고유한 행동형태가 된다는 행동과학의 입장을 수용하고 있다. 어떤 아동이 행동상의 문제를 가질 때, 치료자는 먼저 그 아동의 부모와 함께 의논할 뿐만 아니라, 그 아동을 둘러싼 환경 혹은 그 가정 내에 존재하면서 아동의 행동에 영향을 주는 의식적. 무의식적 사실들이 무엇인지를 알아내야 한다. 모든 가정은 부부에 의하여 창조된 독특한 그 무엇이 있으며, 그 속에서 가족 구성원은 성장되며, 때로는 긍정적인 혹은 부정적인 인간이 되기 때문이다. 인간의 행동이란 이미 학습된 행동적 연결고리에 저장된 기억들이 어떤 자극-보상, 벌, 접촉된 사건들에 의하여 반응하는 것이므로 부적응적인 행동은 이미 학습된 행동이기도 하지만 적응적 행동을 새로 일으킬 수 있다는 전제에서 시작된다.

․1회기 : 면담 이전의 변화를 관심있게 관찰하고 확인 한 뒤 가족 자신이 발견하지 못한 해결방안을 찾도록 돕는다.

․2회기 : 가족이 가져오는 작은 변화를 축으로 면담을 진행한다. 즉 치료자는 가족에게 어 떻게 변화가 일어날 수 있는지를 이해하도록 도와서 가족 스스로가 차이점을 발견할 수 있도록 한다.

․3회기 : 과제를 확인하고 가족이 어떤 면에서 도움이 되었는지를 생각해 보도록 하여 가 족에게 체계론적 인식을 일깨워주고자 하였다.

․4회기 : 가족 스스로가 인식하지 못하고 있는 작은 변화를 찾아내 그러한 변화가 어떻게 일어나고 있는지를 파악하려고 한다.

․5회기 : coint-toss과제를 확인하여 가족이 어떤 행동을 보고 그런 사실을 알았으며, 그런 행동을 하도록 가족이 어떻게 도와주었는지를 확인시켜 가족의 체계론적 관점을 이해시키 고자 한다.

․6회기 : 사춘기 아동에게 필요한 ‘독특한’ 사랑과 관심이 무엇인지를 생각해 보도록 하며, 어머니는 구체적으로 어떤 실행을 했는가에 관해 언급하나 후, 종결을 위한 전체적 평가 를 계획하였다.

․7회기 : IP의 의젓한 행동을 중심으로 IP의 변화에 각 가족이 어떤 역할을 했으며 변화를 유지하기 위한 노력을 어떻게 할 것인가를 생각하게 함으로써 종결을 향하고자 하였다.

․8회기 : 면담초기의 목표인 ‘가족의 화목’-특히, IP와 어머니와의 관계가 얼마나 개선되었 는지 구체적으로 살펴보고 한 가족이 이러한 관계개선을 인식하면 어떻게 유지해 나갈 것 인지를 물음으로써 변화가 유지되어 가도록 돕는다.

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참고자료

​가족과 가족치료 송성자 법문사

가족치료 이론과 실제 김유숙 학지사

가족치료이론, 김용태 학지사, 2000

무엇이 좋아졌습니까? 『해결중심치료의 적용』, 김인수외 4인, 도서출판 동인, 1998

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