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루푸스항응고인자검사
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루푸스항응고인자검사
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Lupus Anticoagulant [Confirmatory] 검사 – 2022년8월26일 현재 진단검사 의뢰정보 제공
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Lupus Anticoagulant [Confirmatory] 검사 – 2022년8월26일 현재 진단검사 의뢰정보 제공
루푸스항응고인자 검사는 설명되지 않는 혈전발생이나 반복적인 유산이 발생할 때, 또는 연장된 부분트롬보플라스틴시간의 원인규명을 위한 검사이다. 본 검사는 연장된 … … - Most searched keywords: Whether you are looking for
Lupus Anticoagulant [Confirmatory] 검사 – 2022년8월26일 현재 진단검사 의뢰정보 제공
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서울대학교병원 진단검사의학과
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항인지질항체증후군(APS) 발병기전, 임상증상과 진단검사 : 네이버 블로그
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루푸스항응고인자는 자기 자신의 인지질 또는 인지질 관련 단백질에 대항하여 면역계에서 생성한 자가항체입니다. 인지질은 혈액응고 과정에서 중요한 역할을 합니다. 인지질은 혈소판 표면에서 발견되며, 몇몇 응고인자의 활성화를 돕는 역할을 하는데, 여기에서 응고인자란, 혈관 또는 조직 손상과 출혈에 대응하여 지혈이라 불리는 일련의 과정 속에서 순차적으로 활성화되는 단백질들을 의미합니다. 루푸스항응고인자는 전신홍반루푸스 환자들 중에서 처음 발견되었기 때문에 그렇게 이름이 붙여졌지만, 기타 자가면역질환과 후천성면역결핍증(에이즈) 같은 감염, 염증, 암 환자들이나 특정 약물 (페노티아진: phenothizines, 신경안정제, 프로카이나마이드: procainamide, 부정맥치료제, 판시다: fansidar, 말라리아치료제) 복용 환자들에서 높은 빈도로 나타나기도 합니다. 이 항체들은 일반 인구에서 약 1-2%의 빈도로 존재하며, 기존에 알려진 위험 인자가 없는 사람에서도 발생할 수 있습니다.
체내에서 루푸스항응고인자는 정맥과 동맥 모두에서, 종종 하지 정맥 (심부정맥혈전증)에서 혈전 발생의 위험도를 높입니다. 이러한 혈전은 체내 어떤 곳에서도 혈행을 막아 뇌졸중, 심장마비, 폐색전증 등을 일으킬 수 있으며, 반복적인 유산을 일으키기도 합니다 (특히 임신 2기, 3기에). 검사실 검사에서는 루푸스항응고인자는 응고반응 (자세한 내용은 응고 연속단계에 대한 설명 참조) 에 필요한 요소들인 인지질이나 인지질 연관 단백질과 결합하여 응고시간 (예: 부분트롬보플라스틴시간) 을 연장시킵니다. 중요한 점은 루푸스항응고인자 자체는 체내에서 출혈을 일으키지는 않는다는 것입니다.
루푸스항응고인자를 검출하는 단독 검사는 없습니다. 루푸스항응고인자의 존재는 대개 순차적 검사 패널을 이용하여 확인됩니다. 초기 검사로는 전형적으로 인지질 시약에 의존하는 한 개 이상의 검사가 포함되는데, 이러한 검사들로는 대개 부분트롬보플라스틴시간(PTT), 루푸스항응고인자-민감 부분트롬보플라스틴시간(PTT-LA) 또는 희석러셀뱀독검사(DRVVT)가 사용됩니다. 만일 루푸스항응고인자가 혈액검체 내에 존재한다면, 측정법에 포함된 인지질과 결합하여 이 인지질이 응고반응에 관여하는 것을 막아서 응고시간이 연장되는 결과를 보이게 됩니다. 이러한 초기 검사의 결과에 따라 루푸스항응고인자의 존재를 확진하거나 배제하기 위해 추가적 검사가 시행됩니다. 이에 대한 자세한 내용은 “검사 결과는 무엇을 의미합니까?” 부분을 참조하면 됩니다.
루푸스항응고인자는 혈전증의 위험도를 증가시키는 것과 연관있는 세 가지 주요 항인지질 항체 중 하나입니다. 그 외의 다른 항체들은 카디오리핀 항체와 베타2당단백1에 대한 항체입니다. 항인지질항체증후군(휴즈 증후군이라고도 불림) 환자들은 혈중에서 검출 가능한 이러한 항체들을 한 가지 이상 가지고 있습니다. 각각의 항체는 아직까지 잘 밝혀지지 않은 기전으로 응고과정을 방해합니다. 이러한 항체들은 단독 혹은 함께 혈전 경향을 부적절하게 증가시켜서, 혈전증이나 혈전색전증을 일으킵니다.
검체 채취 과정은 어떻게 됩니까?
팔의 정맥에서 채혈합니다.
검사 전 준비사항이 있습니까?
특이사항 없습니다.
항인지질항체증후군(APS) 발병기전, 임상증상과 진단검사
항인지질증후군(antiphospholipid syndrome) 또는 항인지질항체증후군(antiphospholipid antibody syndrome, APS=APLS)이란 루푸스와 같은 자가면역질환의 하나로 정맥과 동맥에 혈전증(thrombosis)이 쉽게 발생하고 반복유산(recurrent miscarriage), 혈소판감소증 등의 임상 소견을 보이는 질환이다. 요약한다면 혈청검사에서 항인지질항체(antiphospholipid antibody, aPL)가 양성이면서 혈전증 또는 반복적 태아 소실(recurrent pregnancy loss) 등의 임상 양상을 보이는 질환이다.
항인지질 항체란 우리 몸의 세포막에는 인지질(phospholipid)이라는 성분이 있는데, 인지질이나 인지질 결합단백에 대한 항체이다. 체내에서 발견되는 항체로는 루푸스항응고인자(lupus anticoagulant, LA), 항카디오리핀항체(anti-cardiolipin antibody, aCL) 및 항베타2-당단백-1 항체(anti-β2-glycoprotein-I, aß2GP1)가 있다. 건강인에게는 1~5%가 항인지질항체를 가지고 있으며, APS 발생 빈도는 연간 100,000명당 5명으로 알려져 있다.
항인지질항체증후군 환자의 50%는 류마티스와 관련이 없지만 aPL 항체는 전신성홍반루푸스(SLE) 환자의 30~40%에서 발견된다. 그러나 이 중에서 단지 10%만 APS 소견을 보인다. 항인지질항체는 정맥혈전증(venous thromboembolism, VTE)의 주요한 원인인데, 약 20%가 이 항체와 관련이 있다.
항인지질항체증후군은 원인을 알 수 없는 원발성(일차성)과 전신성홍반루푸스와 같은 다른 자가면역질환과 함께 나타나는 이차성으로 나눈다. 이러한 항인지질항체는 여러 종류의 자가면역질환들과 특발성 혈소판감소자반증, 용혈빈혈, 악성종양 등의 질환과 프로카이나미드(procaineamide), 경구피임제와 같은 약물을 복용할 경우 양성을 나타낸다.
●발병기전
항인지질 항체와 혈전증과의 관련성은 잘 알려져 있으나, 항인지질항체가 구체적으로 어떻게 혈전을 일으키는지는 확실히 알려져 있지 않다. 항인지질항체만으로는 혈전증을 일으킬 수 없으며, 흡연, 장기간의 거동제한 (immobilization) , 임신, 경구피임제 복용 등 유발요인이 있을 때, 혈전이 발생한다. 실험적으로도, 항인지질 항체가 혈액응고를 촉진시킬 수 있다는 다양한 증거가 있다.
항인지질항체는 protein C/S 의 기능을 억제할 수 있으며, 혈관내피세포 및 혈소판을 활성화시킬 수 있고, 일부 환자에서는 β2-GPI에 선택적으로 반응하는 T 림프구가 발견된다. 동물실험에서도 사람 또는 생쥐의 aCL 항체는 생쥐에서 aPTT를 연장시키며, 유산을 촉진시키는 것으로 밝혀졌다. 또한 β2-GPI 에 대한 특정 항체는 항인지질증후군을 다른 생쥐에게 전달시킬 수 있다. 특히 최근에는 혈전증의 형성에 있어서 보체의 활성화가 중요한 역할을 하는 것으로 보고되었다.
항인지질항체증후군의 정확한 원인은 아직까지는 뚜렷하게 밝혀지지 않았으나 혈전 형성을 막는 프로스타사이클린( prostacycline )이라는 물질의 형성이 억제되고, 응고 촉진인자의 분비 활성화도 발병기전에 포함된다. 이와 더불어 우리 체내에서 원인은 모르지만 이미 형성된 혈전을 제대로 녹여 주지를 못해서 항인지질항체증후군이 발생하는 것으로 보고되어 있다. 아무튼 이와 같이 복잡한 발병기전을 아래 그림과 도표에서 자세하게 설명하고 있다.
사진 신장 생검에서 보여지는 진행성 혈전성 미세혈관병증 (thrombotic microangiopathy )
(A) Upregulation of b2-GP1 receptors on endothelial cells following a “second hit” inflammatory insult. (B) aPL–mediated endothelial nitric oxide synthase (eNOS) inhibition, impaired nitric oxide (NO) production and release, and endothelial dysfunction. “First hit.” (C) aPL-mediated endothelial cell proliferation, intimal hyperplasia, and nonatherosclerotic vascular stenosis. (D) APS–associated accelerated atherosclerosis. (E) aPL-mediated platelet cell activation, aggregation, and thrombosis. (F) Complement system activation and thrombosis. (그림을 클릭하면 확대)
apoER2 ; apolipoprotein E receptor 2; C5a ; complement component 5a fragment; C5aR ; complement component 5a fragment receptor; C5b ; complement component 5b fragment; C5bR ; complement component 5b fragment receptor; DI ; domain I of b2-GP1 receptor; DV ; domain V of b2-GP1 receptor; LDL ¼ low-density lipoprotein; MAC ; membrane attack complex; mTORC ¼ mammalian target of rapamycin complex; PI3K-AKT ; phosphatidylinositol 3-kinase–AKT pathway; PP2A ; protein phosphatase 2 A; VCAM ; vascular cell adhesion molecule.
●임상증상
항인지질항체증후군의 임상증상은 동맥 및 정맥의 반복적인 혈전증, 반복적인 태아손실, 혈소판감소증이 대표적이나 이외에도 신경학적 이상, 용혈빈혈, 폐성고혈압(pumonary hypertension), 심장질환, 망상울혈반(혹은 그물혈반, livedeo reticularis) 같은 피부 병변, 간비대, 췌장염, 신정맥 혈전증에 의한 신증후군 등이 있다.
혈전증은 혈관의 크기나 부위에 관계없이 어느 곳이나 올 수 있으나 가장 흔한 곳은 하지의 심부정맥(deep vein thrombosis)으로 재발이 빈번하고, 폐색전증(pulmonary embolism)이 합병되기도 한다. 동맥혈전증이 가장 흔한 곳은 뇌혈관으로 주로 뇌졸중(stroke)이나 일과성 뇌허혈 발작으로 임상증상이 발현되고 심근경색, 말초경색증이 발생할 수 있다.
반복적인 자연유산(recurrent miscarriage)은 항인지질항체(aPL)가 태반의 인지질 항원에 결합하여 태반 성장을 억제하고, 태아와 모체를 연결하는 태반 혈관에 혈전증이 생겨 모체로부터 아기로 산소와 영양분 공급에 문제가 생겨 발생한다. 10주 이내에 발생하는 유산은 다른 원인에 의한 경우가 많은 반면, 10주 이후에 발생하는 경우 항인지질항체증후군일 가능성이 높다.
Fig. 3: Pathogenic mechanisms in antiphospholipid syndrome.
●진단검사
항인지질항체증후군이 의심되는 환자에서 루푸스항응고인자와 항인지질항체 검사를 시행한다. 반복적으로 발생되는 혈전증, 습관성유산, 혈소판감소증 중 하나의 증상과 12주라는 일정기간 간격으로 시행한 혈액검사에서 루푸스항응고인자(lupus anticoagulant, LA), 또는 anti-cardiolipin antibody, aCL), anti-β2-glycoprotein-I (anti-ß2 GP1) 항인지질 항체가 모두 양성이면 진단을 내릴 수 있다.
루푸스항응고인자 검사에서 LA의 이질적인 특성 때문에 인지질에 예민한 응고검사를 적어도 두 가지는 사용해야 한다. 첫번째 선별검사로 aPTT가 연장되면 정상인과 환자 혈장의 1:1 혼합검사(mixing test)를 시행한다. 여기서 교정되면 응고인자 문제이고, 교정되지 않는다면 La를 의심한다. 다음으로 dRVVT (dilute Russel’s viper venom time)를 진행한다. 이들 검사들을 6주 간격으로 시행하고 모두 양성을 보일 때 APS로 진단한다. 그외 kaolin clotting time (KCT), silica clotting time (SCT), dilute prothrombin time (dPT), hexagonal phase neutralization (STACLOT®LA, STAGO) 검사 등을 사용할 수 있다.
항카디오리핀항체(anti-cardiolipin antibody, aCL)와 항베타2-당단백-1 항체(anti-ß2 GP1) 검사는 주로 효소면역법(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)이 사용된다. aCL 항체로는 IgG, IgM, IgA 세 종류가 있어 통상적으로는 IgG와 IgM 두 가지가 이용되는데, 이 검사들이 모두 음성이지만 임상적으로 의심이 간다면 IgA cardiolipin 항체검사를 시행할 수 있다. 기본적으로 aCL 항체검사는 예민도는 높지만 특이도가 떨어지는 검사이다. Anti-ß2 GP1은 통상적으로 시행되는 검사는 아니다.
매독검사에 사용되는 시약에도 인지질이 포함되어 있기 때문에 aPL 항체를 가진 환자에서 위양성 결과를 보일 수 있다. 따라서 항인지질항체만 나타나고 혈액응고나 임신 관련 합병증이 없다면 APS라고 할 수 없다. 다시 말해서 어떤 장기나 조직에서 혈전증의 영상학적 혹은 조직학적인 증거가 있어야 한다. 자기공명 혈관촬영술(MRI), 전산화 단층촬영 혈관조영술(CT angiography), 도플러 초음파, 조직병리검사 등이 혈전의 존재를 확인하기 위한 검사이다.
Fig. 4: Antiphospholipid antibody determination by enzyme-linked immunosorbent assay.
Fig. 5: Antiphospholipid antibody determination by lupus anticoagulant.
●진단기준
항인지질항체증후군 분류는 구체적인 임상징후(혈전증 또는 산과적 소견)와 aPL 반복검사에서 양성 소견이 필요하다. 1998년 삿포로에서 마련한 APS 분류기준(Saporo 1998)은 2006년 시드니 분류기준(Sydney 2006)으로 대체되었다. 가장 최근의 분류기준에 따라 APS로 분류하려면 임상과 검사실 기준항목이 각각 하나씩 필요하다.
– 임상적 진단기준(clinical criteria)
1) 동맥이나 정맥, 작은 혈관에서 1회 이상 발생되는 혈전증(Vascular thrombosis):
2) 임신 중 발생되는 이유를 알 수 없는 1회 이상의 태령 10주 전 태아 사망, 1회 이상의 태령 34주 이내의 조산, 또는 태령 10주 이내의 3회 이상의 이유를 알 수 없는 유산 (Pregnancy morbidity)
– 검사실 진단기준(laboratory criteria)
루푸스항응고인자(lupus anticoagulant, LA) 양성.
항카디오리핀(anticardiolipin, aCL) 항체
항베타2-당단백1 항체(Anti-β2-glycoprotein-1, anti-β2 GP1)
이들 항체가 증등도 또는 고역가로 12주 이상의 간격으로 2회 이상 양성을 보이는 경우
참고 J Thrombo Haemostat 2006;4;295-306
– 진단적 단서(diagnostic clues, but not as classification criteria):
심장판막질환(cardiac valve disease)
망상울혈반(livedeo reticularis)
혈소판감소증(thrombocytopenia)
신장혈전성미세혈관병증(renal thrombotic microangiopathy)
무도병 같은 신경학적 증상(Neurological manifestations sp. chorea)
반복유산(recurrent pregnancy loss, RPL)은 습관성 유산(habitual abortion)과 같이 쓰이며, 일반적으로 임신 20주 이전에 유산이 3번 이상 연속으로 일어난 경우로 정의한다. 임상적으로 자연유산은 전체 임신의 약 15~2%의 임신에서 나타날 수 있으며, 반복적 유산은 약 1~2%에서 나타나는 것으로 알려져 있다.
습관성 유산의 평가는 우선 유산물에 대해 핵형분석(karyotyping)을 기본으로 해서 비정상 핵형이 진단되면 염색체 이상에 의한 원인이므로 더 이상의 평가는 시행하지 않는다. 유산물에서 염색체 전좌나 전위가 확인이 되면 부모염색체 검사를 시행하고 추후 임신에 대한 계획을 수립한다<그림>. 유산물이 정상핵형으로 확인되면 습관성 유산에 대한 자세한 문진을 기본으로 다양한 검사를 시작하게 된다.
습관성유산의 원인으로는 배아의 염색체 이상과 자궁기형, 황체기 결함, 항인지질항체증후군, 감염, 형액응고 활성화 등이 있는데 실제로 규명이 가능한 원인은 전체 환자의 50% 정도이며, 그 외 40~50%의 반복유산 부부는 검사를 진행하고 난 후에도 원인을 찾지 못하게 된다
원인을 알 수 없는 습관성유산 부부는 다양한 범주를 갖는데, 일부는 아무런 처치 없이도 성공적으로 임신하기도 하고, 일부는 상대적으로 불량한 예후를 보이기도 한다.
●치료방향
항인지질 항체만 있고 임상증상이 없다면 치료를 할 필요가 없지만, 고농도의 항카디오리핀 항체 혹은 루푸스 항응고인자 항체가 양성이면서 임상적인 증상이 있는 경우에는 치료를 해야 한다. 특히 혈전증의 위험성이 있는 수술, 장기간 침상 안정을 해야 하는 경우, 출산후 등과 같이 혈전증의 위험인자가 있는 경우에는 혈소판 활성을 억제하기 위한 저용량의 아스피린을 사용한다.
또한 와파린이나 피하 헤파린 주사 등의 예방적 항응고요법(anticoagulant medication)이 필요하다. 이 때 환자의 INR은 2.0~3.0으로 유지한다. 프로트롬빈 시간(PT)도 항응고제 치료의 적정도를 보기 위한 검사이다. 와파린(warfarin/Coumadin)은 헤파린과는 달리 태반을 통과하고 기형아를 출산할 가능성도 있기 때문에 임신 중에는 사용하지 않는다.
「파국적 항인지질 항체 증후군(catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS)」은 드문 합병증이지만 여러 장기에 동시다발적인 혈전증이 생기는 것으로 생명의 위험을 초래할 수 있다. 이 때는 항인지질 항체의 제거를 위해 고용량 스테로이드 투여, 면역억제제 투여, 혈장교환술 등의 치료를 시도할 수 있다. 예후는 혈전증 재발 여부에 좌우되는데, 항혈전증 치료에도 불구하고 환자의 30%까지 나타날 수 있다.
참조
1) Garcia D, Erkan D. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2018; 378:2010-2021
2) Hanly JG. Antiphospholipid syndrome: an overview. CMAJ 2003;168(13):1675-1682.
3) Corban MT, et al. Antiphospholipid syndrome. JACC 2017;69(18):2317–30.
4) Miyakis S. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J. Thromb. Haemost. 2006;4:295–306.
5) Smith LJ. Laboratory Diagnosis of the Lupus Anticoagulant. ASCLS 2017;30(1):7-14.
6) Schreiber K, Sciascia S, de Groot PG, et al. Antiphospholipid syndrome. Nature Reviews Disease Primers 2018;4:17103
7) Oksana Volod. Lupus Anticoagulant (LA): Choosing the Right Testing Strategy for Your Laboratory
8) Antiphospholipid syndrome (Wikipedia)
검사목적
루푸스항응고인자 존재 확인
임상적 의의
루푸스항응고인자는 일종의 항인지질항체로서 항응고 전구체인 인지질에 결합하여 프로트롬빈 활성화 복합체(factor Ⅹa, factor Ⅴa, calcium, 인지질) 형성을 방해하여 시험관내에서는 인지질의존성 응고에 장애를 가져오고, 인체 내에서는 반대로 혈전 색전증을 일으킨다. 루푸스항응고인자 검사는 설명되지 않는 혈전발생이나 반복적인 유산이 발생할 때, 또는 연장된 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, APTT)의 원인규명을 위한 검사이다. 본 검사는 연장된 APTT가 특정 응고인자에 대한 항체와 같은 특정 억제인자에 의한 것인지, 또는 루푸스항응고인자와 같은 비특이적 억제인자에 의한 것인지를 확인하는 데 도움을 주며, 항인지질증후군을 진단할 때도 처방할 수도 있다.
[관련질환]
▲ 전신성홍반성루푸스(SLE), 중증감염증, 습관성유산, 출혈증상, 혈전증, 파종성혈관내응고(DIC), 급성골수성백혈병
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관련검사
.Calcium (Ca) .Phospholipid .APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) .PT (Prothrombin Time)
유의사항
1. 채취 후 4시간 이내에 검사가 어려울 경우 혈장 상태로 냉동보관한다.
2. 부적합검체: 응고, 용혈, lipemic한 혈액과 항응고제 비율(9:1)이 맞지 않는 검체
참고사항
1. Lupus anticoagulant screen을 선별검사로 먼저 시행하고 screen에서 약 양성 또는 양성일 때 Lupus anticoagulant confirm을 시행한다. 2. 혈전증이 발생하는 급성기에는 제 Ⅷ인자가 증가할 수 있어 위양성이 나타날 수 있다. 3. Heparin, warfarin 등 항인지질항체 증후군에 대한 치료 제제 투약 시에는 검사가 부정확해진다.
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