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대장내시경 검사 도중 용종을 제거한 경우에도 수술보험금이 지급되나요? < 연재칼럼 < 오피니언 < 기사본문 - 서산시대

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건강검진하다 용종 제거, 수술비 받을 수 있나요?

#40대 직장인 송기철씨(가명)는 매년 건강검진을 받는다. 올해는 처음으로 대장내시경 검사를 받았는데, 검사 도중 작은 용종이 발견돼 제거했다. 며칠 후 친구를 만난 송씨는 용종 제거에 대해 이야기를 했다. 친구는 본인도 건강검진을 받다 용종을 제거하고 보험회사에서 수술비를 받은 적이 있다고 알려줬다. 그동안 용종제거가 수술이라고 생각하지 못했던 송씨는 4년 전에 위내시경 검사할 때도 용종을 떼 냈던 일이 떠올라 보험사에 문의해 보기로 했다.

국내 건강검진율이 꾸준히 상승하면서 건강검진을 통해 용종을 떼어 내는 사례도 늘고 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 2008년에 6만8000명에 그쳤던 대장용종 환자는 2015년 13만6000명으로 2배 이상 증가했다.

그렇다면 송씨처럼 건강검진 후 용종을 제거했을 경우, 어떤 보험 혜택을 받을 수 있을까. 우선 실손의료보험(이하 실손보험)에 가입했다면 실손의료비를 청구할 수 있다. 기본적으로 건강검진은 치료 목적이 아닌 예방목적이기 때문에 실손보험 보장 대상이 아니다.

하지만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다. 대표적인 예가 갑상선 결절 이상에 따른 조직검사 비용과 대·위장 내시경 시행 중 발견된 용종의 제거비용이다. 따라서 송씨가 실손보험에 가입했다면 일반검진비를 제외한 추가비용인 용종제거 비용은 보장받을 수 있다.

또 건강보험 등의 수술비 특약에 가입돼 있다면 수술비를 청구할 수 있다. 흔히 용종제거술은 수면내시경으로 통증 없이 비교적 간단히 제거되기 때문에 수술이라고 생각하지 않는 경우가 적지 않다. 하지만 보험약관에 따르면 인체의 절단, 절제 등 생체의 특정부위를 잘라내는 것을 수술로 보기 때문에 용종제거술도 수술에 해당한다

생명보험사의 ‘종수술비특약’이나 손해보험사의 ‘질병수술비특약’에 가입돼 있다면 특약의 가입 금액과 종류에 따라 적게는 10만원에서 많게는 50만원까지 지급받을 수 있다. 보험사와 가입된 상품의 약관에 따라 보험금 차이가 있기 때문에 구체적인 내용은 해당 보험사에 문의해야 한다.

이밖에 제거된 용종이 용종과 암 사이인 ‘선종성 용종’일 경우, 유사암 보험금을 청구할 수 있다. 내시경을 통해 제거되는 대부분의 용종은 양성세포로 암에 해당하지 않는다. 하지만 대장암의 80%가 선종성 용종으로 시작하기 때문에 제거한 용종이 선종성 용종이라면 조직검사 결과지를 꼭 확인해봐야 한다.

만약 발견된 선종이 ‘대장 고도선종’이라며 상피내암과 동일하게 취급되는 ‘고도이형성’이라는 뜻으로 유사암(제자리암) 진단비를 지급받을 수 있다. 통상 유사암은 일반암의 10~20% 수준의 진단금을 받을 수 있다. 가입한 보험사나 상품에 따라 기준은 달라진다.

끝으로 송씨가 기억해 낸 4년 전 건강검진 때 떼어낸 용종에 대한 보험금은 받을 수 있을까. 아쉽게도 보험금 청구 시효는 3년이기 때문에 4년 전 검진 때 받은 용종제거술은 청구 시효가 지나 보상을 받을 수 없다.

삼성생명 관계자는 “최근 ‘100세 시대’를 맞아 기대수명은 점차 늘고 있지만 건강수명은 오히려 줄어들고 있다“며 ”길어진 유병기간의 대비해 건강보험을 챙기고, 건강검진 때 받을 수 있는 보험금에 대해서도 꼼꼼히 체크할 필요가 있다”고 말했다. #40대 직장인 송기철씨(가명)는 매년 건강검진을 받는다. 올해는 처음으로 대장내시경 검사를 받았는데, 검사 도중 작은 용종이 발견돼 제거했다. 며칠 후 친구를 만난 송씨는 용종 제거에 대해 이야기를 했다. 친구는 본인도 건강검진을 받다 용종을 제거하고 보험회사에서 수술비를 받은 적이 있다고 알려줬다. 그동안 용종제거가 수술이라고 생각하지 못했던 송씨는 4년 전에 위내시경 검사할 때도 용종을 떼 냈던 일이 떠올라 보험사에 문의해 보기로 했다.국내 건강검진율이 꾸준히 상승하면서 건강검진을 통해 용종을 떼어 내는 사례도 늘고 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 2008년에 6만8000명에 그쳤던 대장용종 환자는 2015년 13만6000명으로 2배 이상 증가했다.그렇다면 송씨처럼 건강검진 후 용종을 제거했을 경우, 어떤 보험 혜택을 받을 수 있을까. 우선 실손의료보험(이하 실손보험)에 가입했다면 실손의료비를 청구할 수 있다. 기본적으로 건강검진은 치료 목적이 아닌 예방목적이기 때문에 실손보험 보장 대상이 아니다.하지만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다. 대표적인 예가 갑상선 결절 이상에 따른 조직검사 비용과 대·위장 내시경 시행 중 발견된 용종의 제거비용이다. 따라서 송씨가 실손보험에 가입했다면 일반검진비를 제외한 추가비용인 용종제거 비용은 보장받을 수 있다.또 건강보험 등의 수술비 특약에 가입돼 있다면 수술비를 청구할 수 있다. 흔히 용종제거술은 수면내시경으로 통증 없이 비교적 간단히 제거되기 때문에 수술이라고 생각하지 않는 경우가 적지 않다. 하지만 보험약관에 따르면 인체의 절단, 절제 등 생체의 특정부위를 잘라내는 것을 수술로 보기 때문에 용종제거술도 수술에 해당한다생명보험사의 ‘종수술비특약’이나 손해보험사의 ‘질병수술비특약’에 가입돼 있다면 특약의 가입 금액과 종류에 따라 적게는 10만원에서 많게는 50만원까지 지급받을 수 있다. 보험사와 가입된 상품의 약관에 따라 보험금 차이가 있기 때문에 구체적인 내용은 해당 보험사에 문의해야 한다.이밖에 제거된 용종이 용종과 암 사이인 ‘선종성 용종’일 경우, 유사암 보험금을 청구할 수 있다. 내시경을 통해 제거되는 대부분의 용종은 양성세포로 암에 해당하지 않는다. 하지만 대장암의 80%가 선종성 용종으로 시작하기 때문에 제거한 용종이 선종성 용종이라면 조직검사 결과지를 꼭 확인해봐야 한다.만약 발견된 선종이 ‘대장 고도선종’이라며 상피내암과 동일하게 취급되는 ‘고도이형성’이라는 뜻으로 유사암(제자리암) 진단비를 지급받을 수 있다. 통상 유사암은 일반암의 10~20% 수준의 진단금을 받을 수 있다. 가입한 보험사나 상품에 따라 기준은 달라진다.끝으로 송씨가 기억해 낸 4년 전 건강검진 때 떼어낸 용종에 대한 보험금은 받을 수 있을까. 아쉽게도 보험금 청구 시효는 3년이기 때문에 4년 전 검진 때 받은 용종제거술은 청구 시효가 지나 보상을 받을 수 없다.삼성생명 관계자는 “최근 ‘100세 시대’를 맞아 기대수명은 점차 늘고 있지만 건강수명은 오히려 줄어들고 있다“며 ”길어진 유병기간의 대비해 건강보험을 챙기고, 건강검진 때 받을 수 있는 보험금에 대해서도 꼼꼼히 체크할 필요가 있다”고 말했다.

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1cm 안되는 용종, 암보험금 받나 못 받나

#신모씨는 2015년 대장 내시경 검사를 받던 중 직장에서 0.4cm 크기의 종양이 발견돼 절제술을 받았다. 병리전문의가 종양 발견 보고서를 썼고 주치의가 이를 검토한 뒤 직장에 악성신생물이 생긴 것으로 보고 암 진단을 내렸다. 신씨는 가입한 보험사에 암 보험금을 청구했지만 보험사들은 신씨의 종양이 암이 아닌 유암종이라는 이유로 진단 보험금만 지급하고 나머지는 지급을 거절했다. 신씨는 소송을 제기했고 대법원은 신씨의 손을 들어줬다.

건강검진을 받다 소화기관 등에서 작은 용종이나 종양이 발견돼 절제하는 경우가 많다. 이 경우 신씨처럼 모두 암 보험금을 받을 수 있을까.

결론부터 말하면 용종이 생겼다면 받을 수 없고 암과 유사한 종양인 유암종은 1cm 미만의 작은 것이 발견돼도 암 보험금을 받을 수 있을 것으로 보인다.

용종이란 점막표면보다 돌출된 종괴 즉 혹 덩어리다. 90% 이상이 암으로 진행되지 않기 때문에 용종이 생긴 것 자체를 위중한 병으로 보지 않는다. 크기가 큰 용종은 즉시 떼어내지만 1cm 미만의 용종은 그냥 두고 추이를 관찰하는 것도 이 때문이다. 반면 유암종은 암은 아니지만 암과 유사한 성질을 지닌 종양을 뜻한다. 주로 위, 소장, 대장, 췌장 등 소화기관에서 발견되는데 1cm 미만의 유암종은 통상 내시경으로 종양을 제거하는 간단한 시술로 치료가 가능하고 암으로 발병할 가능성이 적어 암으로 볼 지를 두고 의료계에서도 의견이 분분하다.

보험약관에서는 질병에 대해 ‘C코드’로 분류돼야 암으로 보고 암 보험금을 주고 ‘D코드’를 받으면 암이 아닌 경계성암 등으로 분류해 진단에 대한 소액의 보험금만을 지급한다. 기존에는 의사들이 유암종에 ‘C코드’를 부여하는 경우도 있고 ‘D코드’를 부여할 때도 있어 가입자와 보험사 간 분쟁이 끊이지 않았다.

이번에 대법원이 신씨의 손을 들어주면서 유사한 소송에서 유암종에 걸린 가입자가 암 보험금을 받을 가능성이 높아졌다. 특히 최근 질병분류 체계 상에도 모든 종양을 암으로 폭넓게 인정하고 있어 유암종도 대부분 보험금을 지급해야 하는 ‘C코드’를 부여받고 있다. 한국표준질병분류는 과거에 충수(맹장)가 아닌 다른 장 내 부위에서 발생한 원인 모를 종양은 모두 암으로, 충수에서 발생한 종양은 경계성 종양으로 분류했으나 현재는 발병 부위에 상관없이 모든 종양을 암으로 분류한다.

보험업계 한 관계자는 “대법원에서 유암종에 대해서도 암 보험금을 지급하라고 판결하면서 앞으로 암이 아닌 경계성종양에 대해서도 암으로 해석할 수 있는 여지가 많아졌다”며 “유암종 등은 대부분 암으로 발병하지 않을 가능성이 높은데도 거액의 암 보험금을 지급해야 해 보험사 입장에서는 부담이 커진 셈”이라고 말했다. #신모씨는 2015년 대장 내시경 검사를 받던 중 직장에서 0.4cm 크기의 종양이 발견돼 절제술을 받았다. 병리전문의가 종양 발견 보고서를 썼고 주치의가 이를 검토한 뒤 직장에 악성신생물이 생긴 것으로 보고 암 진단을 내렸다. 신씨는 가입한 보험사에 암 보험금을 청구했지만 보험사들은 신씨의 종양이 암이 아닌 유암종이라는 이유로 진단 보험금만 지급하고 나머지는 지급을 거절했다. 신씨는 소송을 제기했고 대법원은 신씨의 손을 들어줬다.건강검진을 받다 소화기관 등에서 작은 용종이나 종양이 발견돼 절제하는 경우가 많다. 이 경우 신씨처럼 모두 암 보험금을 받을 수 있을까.결론부터 말하면 용종이 생겼다면 받을 수 없고 암과 유사한 종양인 유암종은 1cm 미만의 작은 것이 발견돼도 암 보험금을 받을 수 있을 것으로 보인다.용종이란 점막표면보다 돌출된 종괴 즉 혹 덩어리다. 90% 이상이 암으로 진행되지 않기 때문에 용종이 생긴 것 자체를 위중한 병으로 보지 않는다. 크기가 큰 용종은 즉시 떼어내지만 1cm 미만의 용종은 그냥 두고 추이를 관찰하는 것도 이 때문이다. 반면 유암종은 암은 아니지만 암과 유사한 성질을 지닌 종양을 뜻한다. 주로 위, 소장, 대장, 췌장 등 소화기관에서 발견되는데 1cm 미만의 유암종은 통상 내시경으로 종양을 제거하는 간단한 시술로 치료가 가능하고 암으로 발병할 가능성이 적어 암으로 볼 지를 두고 의료계에서도 의견이 분분하다.보험약관에서는 질병에 대해 ‘C코드’로 분류돼야 암으로 보고 암 보험금을 주고 ‘D코드’를 받으면 암이 아닌 경계성암 등으로 분류해 진단에 대한 소액의 보험금만을 지급한다. 기존에는 의사들이 유암종에 ‘C코드’를 부여하는 경우도 있고 ‘D코드’를 부여할 때도 있어 가입자와 보험사 간 분쟁이 끊이지 않았다.이번에 대법원이 신씨의 손을 들어주면서 유사한 소송에서 유암종에 걸린 가입자가 암 보험금을 받을 가능성이 높아졌다. 특히 최근 질병분류 체계 상에도 모든 종양을 암으로 폭넓게 인정하고 있어 유암종도 대부분 보험금을 지급해야 하는 ‘C코드’를 부여받고 있다. 한국표준질병분류는 과거에 충수(맹장)가 아닌 다른 장 내 부위에서 발생한 원인 모를 종양은 모두 암으로, 충수에서 발생한 종양은 경계성 종양으로 분류했으나 현재는 발병 부위에 상관없이 모든 종양을 암으로 분류한다.보험업계 한 관계자는 “대법원에서 유암종에 대해서도 암 보험금을 지급하라고 판결하면서 앞으로 암이 아닌 경계성종양에 대해서도 암으로 해석할 수 있는 여지가 많아졌다”며 “유암종 등은 대부분 암으로 발병하지 않을 가능성이 높은데도 거액의 암 보험금을 지급해야 해 보험사 입장에서는 부담이 커진 셈”이라고 말했다.

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보험PEDIA 8화 (Feat. 대장용종 제거했는데 보험금 받을 수 있나요?)

막바지 건강검진 시즌입니다. 이번 편에는 건강검진에 관해서 자주 문의하시는 대장용종제거에 대해 알아보겠습니다.

여러 검진 항목들이 있지만, 다소 번거롭더라도 나이가 들수록 꼭 챙겨야하는 것이 대장내시경입니다. 서구식 식습관 등으로 인해 발생률이 급증하고 있는 대장암을 예방하는 최선의 방법이기 때문입니다. 이런 인식 때문인지 최근에는 ‘대장내시경 후, 용종제거를 했는데, 혹시 받을 보험금이 있을까요?’ 하고 물어보는 분들이 많습니다.

실손보험처리가 되는지도 모르겠고, 병원에서는 용종제거를 하긴 했지만, 수술이 아니라 단지 ‘시술’이라고 하는데, 과연 수술보험금은 받을 수 있는지도 애매하고 도대체 내가 가입한 보험에서 얼마나 받을 수 있는지도 궁금해하십니다.

먼저, 수술보험금을 받을 수 있는 ‘수술’에 대해서 알아보면

<한화손해보험 마이라이프 한아름 종합 보험 질병수술비 특별약관>

약관상 수술이라고 하면, 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작행위를 가하는 것이라고 정의가 되어 있어, 대장용종 절제 수술은 보험금 지급의 대상이 되는 수술이라 할 수 있습니다.

<한화손해보험 마이라이프 한아름 종합 보험 질병수술비 면책 특별약관>

다만, 용종이 작은 경우, 올가미, 겸자 등의 도구를 이용하여 제거하거나, 생검용 일부 조직만은 떼어내는 경우가 있는데, 이런 경우에는 ‘수술’의 정의에 부합하지 않는다는 이유로, 수술 보험금 지급에 있어 면책에 해당합니다. 하지만 다소 이견이 있을 수 있기 떄문에 사전에 담당 보험설계사와 가입 회사에 정확한 확인이 필요합니다.

그럼 대장용종절제수술의 경우에 담보 받을 수 있는 보험에는 어떤 것이 있을까요?

1. 실손의료비보험

건강검진을 통해 대장내시경 검사를 한 경우에는 당연히 해당 검사비는 보장을 받을 수 없습니다. 다만 외래진료를 통해, 치료목적으로 대장내시경 검사를 했다면, 실손 보험금 지급이 가능합니다. 그리고, 추가로 용종 절제술을 했다면, 이 수술 비용에 대해서는 건강검진이나 외래진료와 관계없이, 실손보험 처리가 가능합니다.

(가입 상품별 입원, 통원 한도에 따름)

2. 그 외 보험금 지급이 되는 담보들

가장 대표적인 담보로는 질병수술비와 1-5종 수술비에서는 2종 수술에 해당되어 가입금액에 따른 보험금을 받을 수 있습니다. 그리고 한화손해보험의 경우 121대수술비(50대경증질병), 특정8대기관 양성종양 및 폴립수술 보험금에서도 지급받을 수 있습니다.

다만, 보상과 관련해서는, 가입상품별, 회사별, 담보별 세부 내용이 다르고, 실제 수술의 내용에 따라 면책조건과 감액기간도 다르기 때문에, 정확한 내용은 꼭 보험사에 확인해 봐야 합니다.

1. 한 번에 수개의 용종을 제거했다면?

설령 한 번에 10개의 용종을 제거했다 하더라도, 횟수에 따른 보험금을 지급하는 수술보험금의 특성상 통상 개수에 관계없이 1회 수술보험금이 지급됩니다. 이 후 상품별 면책기간(통상 60일)을 지나면 다시 보장을 받을 수 있습니다.

2. 조직검사 결과상 암으로 판명이 되었다면?

대장용종이 발견이 되었다면, 제거와 함께 조직 검사를 진행하게 되는데, 검사 결과상 단순 양성종양(폴립)이 아니라, 제자리암이나 대장점막내암, 대장암등 다른 병을 진단받는 경우, 수술보험금과 별도로, 진단된 병에 해당되는 진단금을 받을 수 있기에 반드시 조직검사 결과를 확인해야 합니다.

3. 각 담보마다 중복적으로 받을 수 있나요?

정액형 보험의 경우 실손보험과 별도로, 가입한 담보마다 중복적으로 보험금을 받을 수 있습니다. 즉 실손보험, 질병수술비, 1-5종수술비, 121대수술비, 특정8대기관양성종양 및 폴립수술 담보를 가입했다면, 실손보험에서는 여러건을 가입했어도 중복보상이 되지 않지만 나머지 담보에서는 해당되는 보험금을 각각 중복으로 받을 수 있습니다.

4. 대장용종제거 후에는 보험가입이 안되나요?

대장용종절제도 엄연히 ‘수술’이기 때문에 5년이내 수술 또는 입원에 해당된다면 고지를 해야 합니다. 그리고, 대장용종은 재발가능성이 높은 만큼 이미 용종을 제거한 이후에 보험을 가입을 할 때는, 가입절차가 좀더 까다로울 수 있습니다. 다만, 경과 기간이나, 치료내용, 그리고 가입하려는 상품에 따라 인수기준이 각각 다른 만큼, 정확히 고지한 후에 인수 심사 결과에 따른 본인에게 가장 적합하고 유리한 보험 가입을 해야 합니다.

홍창섭은

‘보험은 상품이 아니라 사람이다’는 보험 철학을 가진 13년차 전문 보험인이다. 현재 더베스트금융서비스 라이프파트너스 지점장으로 재직중이며, 고객이 꼭 알아야 하는 보험의 바른정보를 전하기 위해 카카오 브런치 작가, 블로그 (착한보험설계사 섭이) 및 유튜브채널 (라이프파트너스)을 운영하고, 보험설계사 대상 교육 강사로도 활동 중이다.

확인필-제2021-600590-자체(2021.11.23~2022.11.22)

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